Fig. 1 - Parametri per l'inquadramento/caratterizzazione del paziente con diabete di tipo 2

Note indispensabili per un corretto uso degli algoritmi:

• I riquadri cliccabili consentono il passaggio al gradino terapeutico successivo qualora il target di HbA_1c non sia stato raggiunto.
• SMBG: l’automonitoraggio della glicemia è strumento di ulteriore fenotipizzazione del paziente ai fini decisionali oltre alla emoglobina glicata. La frequenza dei controlli glicemici deve essere determinata dal medico su base individuale tenendo conto dello schema terapeutico, del grado di compenso e delle necessità cliniche ed educazionali, secondo principi di appropriatezza. Per gli schemi di automonitoraggio si fa riferimento alle linee guida IDF sull'automonitoraggio glicemico nel paziente con diabete di tipo 2 non trattato con insulina (disponibili qui: www.idf.org/guidelines/self-monitoring).
• L'intervallo/durata di trattamento fra i vari controlli clinici: variabili in funzione del raggiungimento o meno dei valori target di buon controllo glicometabolico (6 mesi se a target; 3 mesi se non a target, se non altrimenti specificato).
• Obiettivo per glicemia a digiuno* e preprandiale: 70-115 mg/dl (3,9-6,4 mmol/l) (se target HbA_1c ≤7; personalizzato, se target >7)
• Obiettivo per glicemia post-prandiale**: ≤160 mg/dl (8,9 mmol/l) (se target HbA_1c ≤7; personalizzato, se target >7)
• Connotazione dell’iperglicemia: sulla base dell’analisi delle misurazioni effettuate con l’autocontrollo, vengono identificate le seguenti condizioni:
  • - *Iperglicemia prevalentemente a digiuno: quando vi sia una proporzione di valori di iperglicemia misurati a digiuno (o preprandiale) in automonitoraggio, >60% sul totale delle misurazioni effettuate (ad es.: 3 su 5 valori sono superiori al target).
  • - **Iperglicemia prevalentemente post-prandiale: quando vi sia una proporzione di valori di glicemia misurati a 1-2 ore dal pasto in automonitoraggio (secondo l’indicazione IDF) >60% sul totale delle misurazioni effettuate (ad es.: 3 su 5 sono superiori al target).

In tutte le flowchart di intervento che seguono, valgono le seguenti note di specifica:

1. Ciascuna flowchart si riferisce a pazienti di nuova diagnosi e/o non in terapia antidiabetica. In caso contrario, entrare nell’algoritmo al livello più vicino alle caratteristiche e alla terapia del paziente.
2. I valori target di HbA_1c proposti sono da intendersi come obiettivi da perseguire in sicurezza, limitando il rischio di ipoglicemia.
3. In presenza di tendenza all'ipoglicemia non considerare opzione sulfoniluree o glinidi.
4. In ogni passaggio di intervento è sempre possibile l'avvio della terapia insulinica ponendo particolare cautela in caso di rischio di ipoglicemie e dopo attenta valutazione costo/beneficio per BMI >30.
5. A qualsiasi livello è raccomandato il perseguimento del peso corporeo target del paziente; in caso di eccesso ponderale è indicata la riduzione del 5-10% del peso corporeo iniziale, o perlomeno la sua stabilizzazione.
6. Se si valuta che la terapia può essere ridotta/semplificata, per mutate esigenze cliniche, è possibile percorrere l’algoritmo a ritroso.
7. Le indicazioni d’uso e le associazioni terapeutiche dei vari farmaci sono da intendersi secondo quanto riportato nella versione aggiornata dei rispettivi Riassunti delle Caratteristiche del Prodotto, reperibili al sito dell’ European Medicines Agency.
8. I farmaci indicati nei diversi gradini terapeutici nelle diverse condizioni di controllo glicemico, tutti utilizzabili, vengono riportati in ordine di priorità di scelta consigliata

Legenda acronimi:

BMI, body mass index, indice di massa corporea; CKD-EPI, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; DPP4-I, inibitori della dipeptidil peptidasi-4 ; GLP1-RA, agonisti del recettore del glucagon-like peptide 1; HbA_1c, emoglobina glicata; IDF, International Diabetes Federation; IRC, insufficienza renale cronica; LAR, rilascio prolungato; MDRD, Modification of Diet in Renal Disease; SCA, sindrome coronarica acuta; SGLT2-I, inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio 2; VFG volume filtrato glomerulare.

Bibliografia