Efficacia quinquennale del Risk Assessment and Management Programme-Diabetes Mellitus (RAMP-DM) sulle complicanze correlate al diabete e sull’utilizzo del servizio sanitario – Uno studio di coorte basato sulla popolazione e sull’offerta in funzione della domanda
A cura di Enrico Pergolizzi
22 gennaio 2018 (Gruppo ComunicAzione) – L’invecchiamento della popolazione e l’aumento della prevalenza dell’obesità sono alla base dell’incremento del numero di pazienti con diabete mellito (DM), con conseguente crescita della spesa sanitaria relativa alla gestione della malattia. L’aumento della domanda dei servizi sanitari e la limitazione delle risorse a disposizione per far fronte a tale aumento hanno portato a diverse linee guida internazionali, tra cui quelle dell’American Diabetes Association e del National Institute for Health and Care Excellence, che raccomandano una valutazione regolare del rischio e una gestione multidisciplinare della patologia. Per questo motivo, per la gestione dei pazienti con DM è stato raccomandato un modello più olistico ed economico di erogazione dei servizi che incorpora la pianificazione delle cure con stratificazione del rischio, un team multidisciplinare di professionisti sanitari per fornire trattamenti continuativi, l’educazione dei pazienti e valutazioni sanitarie programmate per il monitoraggio del controllo della malattia e delle complicanze.
Finora, la maggior parte degli studi che valutano l’efficacia degli interventi terapeutici per il DM sono stati effettuati in condizioni relativamente artificiali, o comunque poco reali, con rigidi criteri di inclusione o hanno utilizzato popolazioni di studio provenienti da strutture ospedaliere. I risultati di tali studi potrebbero non riflettere gli esiti relativi ai pazienti gestiti in contesti real-world di cure primarie. Poiché il trend della gestione del DM si è spostata dagli ospedali alle cure territoriali è necessario valutare l’efficacia di tali interventi per confermare i benefici di questo modello di cura.
Il Risk Assessment and Management Programme-Diabetes Mellitus (RAMP-DM) è stato introdotto nel 2009 per integrare e implementare le cure tradizionali all’interno dei public primary care general outpatient clinics (GOPC) di Hong Kong. Il RAMP-DM si basa su un modello di cura delle malattie croniche che prevede una pianificazione delle cure in base alla stratificazione del rischio, una assistenza multidisciplinare e un monitoraggio programmato delle complicanze.
I pazienti iscritti al RAMP-DM vengono inizialmente sottoposti a una valutazione basale del rischio, che comprende esame obiettivo, analisi di laboratorio, valutazione degli occhi e del piede, valutazione dell’aderenza all’assunzione dei farmaci e dello stile di vita, screening per le complicanze diabetiche esistenti. I risultati dello screening vengono quindi esaminati da infermieri professionali addestrati e formati, impiegati come care manager delle cure del RAMP-DM, che stratificano i partecipanti in gruppi ad “altissimo rischio”, “alto rischio”, “medio rischio” o “basso rischio” – secondo le indicazioni sviluppate dallo studio Joint Asia Diabetes Evaluation (JADE) (1). Il care manager fornisce inoltre un’educazione personalizzata sul DM, consigli sullo stile di vita (esercizio, dieta, fumo e alcol) e una spiegazione dei livelli di rischio cardiovascolare. Il profilo clinico del paziente viene registrato su una piattaforma elettronica, utilizzata per la condivisione delle informazioni tra il team multidisciplinare di assistenza, compresi medici, infermieri e altri professionisti sanitari ad essi collegati (optometristi, dietisti, podologi e fisioterapisti) e per i referti. I piani di cura personalizzati vengono elaborati sulla base dei fattori di rischio individuali secondo una guida standardizzata basata sulla stratificazione del rischio.
Lo studio di Eric Yuk Fai Wan (Dept of Family Medicine and Primary Care, University of Hong Kong, People’s Republic of China) e coll., pubblicato recentemente sulla rivista Diabetes Care (2), ha valutato l’efficacia a lungo termine del RAMP-DM per quanto riguarda tutte le complicanze legate al DM e l’utilizzo del servizio sanitario nel corso di 5 anni per determinare le caratteristiche dei pazienti che ricevono i maggiori benefici da tale programma.
Lo studio è stato condotto su 121.584 pazienti cinesi con DM tipo 2 reclutati tra l’agosto 2009 e il giugno 2011. Dopo aver escluso i pazienti con precedenti complicanze correlate al DM e aver appaiato le caratteristiche dei pazienti secondo un one-to-one propensity score, 26.718 partecipanti al RAMP-DM e 26.718 pazienti che seguivano gli abituali trattamenti sono stati valutati per un tempo mediano di 4,5 anni.
L’effetto del RAMP-DM su nove complicanze del DM e sulla mortalità per tutte le cause è stato valutato utilizzando le regressioni di Cox. La prima incidenza per ogni evento è stata utilizzata per tutti i modelli. L’uso del servizio sanitario è stato analizzato utilizzando regressioni binomiali negative. Sono state effettuate analisi di sottogruppi per le diverse caratteristiche dei pazienti.
I pazienti appartenenti al gruppo di cura tradizionale hanno continuato a essere gestiti dai loro medici dei GOPC, senza effettuare alcuna valutazione e stratificazione dei rischi. L’assistenza è stata coordinata dal medico del GOPC che, se necessario, poteva programmare e gestire degli esami ulteriori e inviare i referti ad altre figure sanitarie impegnate nella gestione della malattia, ma a sua discrezione. Le visite di follow-up erano programmate ogni 3 mesi e in quelle occasioni il medico del GOPC visitava il paziente e forniva i farmaci necessari.
Quindi, uno dei vantaggi del RAMP-DM è che alcune delle cure, in particolare quella che coinvolgeva la consulenza individuale (gestione del DM, aderenza al farmaco, gestione del peso e modifica dello stile di vita), e il coordinamento delle cure è spostato all’infermiere care-manager. Inoltre, gli operatori sanitari coinvolti nel programma avevano esperienza nella gestione del DM. Per i pazienti che presentavano un rischio da medio ad altissimo, erano previste consulenze supplementari da parte di infermieri altamente specializzati e/o medici di famiglia. Il sistema di feedback e promemoria comprendeva un sistema di gestione clinica che forniva alert automatiche per le visite programmate, il follow-up e i risultati anomali, che necessitavano di un monitoraggio più attento della malattia e della prescrizione di trattamenti specifici.
Un altro aspetto chiave di RAMP-DM è il processo di stratificazione del rischio, che potrebbe aiutare a motivare i pazienti ad adottare uno stile di vita più sano per prevenire le complicanze del DM. Infatti, pazienti partecipavano a lezioni di gruppo e potevano disporre di un call center di supporto, progettato per raggiungere l’empowerment del paziente.
L’incidenza cumulativa di tutti gli eventi (complicanze del DM e mortalità per tutte le cause) è stata del 23,2% nel gruppo RAMP-DM e del 43,6% nel gruppo in trattamento tradizionale. RAMP-DM ha portato una riduzione significativamente maggiore del rischio di malattie cardiovascolari (MCV) del 56,6% (IC 95%, 54,5-58,6), di complicanze microvascolari dell’11,9% (IC 95% 7,0-16,6), della mortalità del 66,1% (IC 95% 64,3-67,9), della consulenza specialistica del 35,0% (IC 95% 33,6-36,4), della necessità di visite in urgenza del 41,2% (IC 95% 39,8-42,5) e di ricoveri ospedalieri del 58,5% (IC 95% 57,2-59,7). I pazienti con basso rischio basale di MCV hanno beneficiato maggiormente del RAMP-DM, che ha ridotto il rischio di MCV e mortalità rispettivamente del 60,4% (IC 95% 51,8-67,5) e dell’83,6% (IC 95% 79,3-87,0).
Gli autori concludono che questo studio real-world ha mostrato che il RAMP-DM, indipendentemente dalle caratteristiche del paziente diabetico, ha portato a una riduzione significativamente maggiore di qualsiasi MCV o complicanze microvascolari e dell’utilizzo del servizio sanitario di secondo e terzo livello. Fra tutti i sottogruppi, i pazienti con un basso rischio di MCV sembrano avere il maggior beneficio dal RAMP-DM. Questi risultati evidenziano l’importanza di un controllo ottimale precoce del DM e della gestione dei fattori di rischio attraverso la stratificazione del rischio stesso e la gestione multidisciplinare al fine di ritardare la progressione della malattia e prevenire lo sviluppo di complicanze. Sono naturalmente necessari ulteriori studi che valutino il rapporto costo-efficacia del RAMP-DM.
2. Diabetes Care 2018;41:49-59
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