ALGORITMO F
Flowchart F0
Parametri per l'inquadramento/caratterizzazione del paziente con diabete di tipo 2, anziano fragile
Criteri di fragilità
Per valutare la condizione di fragilità è necessario considerare le seguenti dimensioni (valutazione multidimensionale):
- 1. stato funzionale (equilibrio, cammino, forza muscolare)
- 2. stato clinico
- 3. funzioni cognitive e stato psico-affettivo
- 4. trattamento farmacologico
- 5. situazione socio-economico-ambientale
- 6. preferenze individuali, bisogni e valori dell’individuo
Per esempio, persone tipicamente fragili sono quelle con una o più delle seguenti condizioni:
- decadimento cognitivo- allettamento
- comorbilità gravi ed invalidanti
- fasi terminali della vita con alta probabilità di morte entro un breve periodo tempo
- presenza anche di una sola patologia grave , non suscettibile di guarigione e/o miglioramento o che compromette in modo importante l’autosufficienza (es. ictus)
Obiettivi terapeutici
- HbA1c: >7,6 e <8,5% (>60 e <69 mmol/mol)
- Glicemia a digiuno: >136 e <200 mg/dl (>7,5 e <11,11 mmol/l)
Note esplicative:
- - La fragilità è una sindrome multidimensionale derivante dall’interazione complessa fra variabili sociali, biologiche e psicologiche, predisponente a una maggiore vulnerabilità, al declino funzionale, a cadute, ospedalizzazione e morte. Il rischio di fragilità aumenta con l’età.
- - Gli obiettivi glicemici proposti vanno perseguiti in sicurezza, limitando il rischio di ipoglicemia, che aumenta soprattutto in caso di IRC, età avanzata, politerapia, demenza, scompenso cardiaco, e lunga durata del diabete
- - La connotazione dell’iperglicemia all’automonitoraggio (a digiuno o post-prandiale) perde gran parte del suo significato negli step terapeutici in questa tipologia di pazienti.
- - Per una scelta corretta di farmaci e dosaggi, la VFG (MDRD o CKD-EPI) deve essere valutata al momento della diagnosi, all’avvio del trattamento, a ciascuna variazione terapeutica, nonché periodicamente.
- - La glibenclamide è controindicata nel paziente anziano fragile. Nei pazienti fragili nelle fasi finali della vita tutte le sulfoniluree non sono una terapia appropriata.
- - Il pioglitazone trova difficile collocazione in questi pazienti per il rischio di ritenzione idrica e scompenso cardiaco, di osteoporosi e per la non infrequente coesistenza di maculopatia.
- - La repaglinide non è raccomandata (secondo la stessa scheda tecnica) per i pazienti >75 anni.
- - Per gli agonisti/analoghi del GLP-1, l'esperienza clinica nei pazienti > 75 anni è limitata. Tali farmaci non sono adatti per il paziente anziano fragile.
- - Per gli inibitori di SGLT-2, la funzione renale e il rischio di deplezione di volume devono essere tenuti in considerazione, in particolare nei pazienti in età maggiore di 75 anni.
- - In caso si renda necessario un trattamento con insulina , soprattutto nelle fasi iniziali, la priorità è sempre la sicurezza del paziente piuttosto che l’obiettivo terapeutico.