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Il nuovo algoritmo AMD per il paziente complesso – Intervista ad Alberto De Micheli e Basilio Pintaudi

Dall’algoritmo online del 2010 alla “scelta dell’algoritmo nel paziente complesso”: sulla base della stessa linea schematica, trovato un nuovo filo conduttore. Facciamo il punto dell’esperienza con Alberto De Micheli e Basilio Pintaudi.

di Miryam Ciotola

Come avvenuto per altre discipline, anche in ambito diabetologico vi è stato negli ultimi anni un crescente interesse per la terapia personalizzata, ovvero a un approccio decisionale clinico che di volta in volta possa applicarsi al singolo soggetto e che abbia come prerequisito un’accurata identificazione delle caratteristiche individuali del paziente, cioè la sua fenotipizzazione. Metodologicamente, si tratta di applicare le conoscenze e le evidenze scientifiche, con buon senso, alla realtà di ciascun individuo. Obiettivo: “ottimizzare le risposte terapeutiche” e “armonizzarle con tollerabilità e compliance”.

Così leggiamo nell’introduzione alla “Personalizzazione della terapia nel diabete di tipo 2”, meglio conosciuti come gli “algoritmi online di AMD”, frutto del lavoro di un gruppo che dal 2010 ha lavorato progettando e realizzando percorsi personalizzati – gli algoritmi, appunto – così da rendere l’approccio realmente fruibile.

Nel 2013, a circa due anni dalla prima edizione, dopo l’aggiornamento dell’anno precedente venne proposta una terza versione degli algoritmi, con importanti modificazioni rese necessarie dall’introduzione in commercio di nuovi farmaci e dalla variazione delle indicazioni terapeutiche di altri, tenendo conto della pubblicazione di nuove linee-guida o consensus internazionali sul tema. In più, si attivò la collaborazione con la Società Italiana di Medicina Generale.

L’aggiornamento 2014, realizzato sempre in collaborazione con la Società Italiana di Medicina Generale, presentò importanti novità – principalmente nella struttura –, rendendone la fruizione online ancora più agile, aggiungendo nuovi farmaci e recependo le più recenti indicazioni della letteratura sulla differente azione dei vari agonisti recettoriali del GLP1 oggi disponibili, aggiornando le indicazioni per la corretta somministrazione dell’insulina, modificando quelle sull’utilizzo della terapia antidiabetica nell’insufficienza renale e nelle associazioni tra farmaci.

Nel 2016 si aggiunse l’algoritmo per il trattamento del paziente con pregressa sindrome coronarica acuta. E in contemporanea al congresso AMD 2017 è stato rilasciato un aggiornamento globale dei precedenti algoritmi alla luce di nuovi dati emersi negli ultimi anni su alcuni farmaci, realizzato ancora in collaborazione con la Società Italiana di Medicina Generale.

Se lo si guarda attentamente, un lavoro complesso, lungo, complicato, che ha coinvolto non pochi soci, ha richiesto tempo, dedizione, attenzione assoluta, che adesso sembra aver trovato una sorta di “punto finale” nella “scelta dell’algoritmo nel paziente complesso”, l’algoritmo-degli-algoritmi che potenzialmente riassume in sé tutti gli altri sette algoritmi per un più veloce, sintetico, utilizzo.

Ne parliamo con Alberto De Micheli e con Basilio Pintaudi, i quali hanno coordinato il gruppo di lavoro dal suo inizio, il primo, e la definizione dell’ultimo percorso, il secondo.


Alberto De Micheli

Alberto De Micheli: siete arrivati a quello che qualcuno ha già definito “algoritmo-degli-algoritmi”: ma da dove siete partiti?

Siamo partiti, nel 2010, dalla necessità di cercare indicazioni razionali per la scelta del farmaco, in uno scenario in rapida evoluzione, dopo che per lungo tempo la terapia antidiabetica orale era limitata a pochissime classi di farmaci. L’evidence-based medicine dà solide indicazioni terapeutiche di base, ma difficilmente può dare risposte specifiche per l’utilizzo del farmaco sul singolo caso. Da qui l’idea dei fenotipi e, nel nostro caso specifico, l’idea originale di considerare anche l’autocontrollo glicemico strutturato e la prevalenza dell’iperglicemia a digiuno o post prandiale.

Basilio Pintaudi

Basilio Pintaudi: sette algoritmi per sette condizioni, ma un unico filo conduttore.Eppure c’è chi sostiene che gli algoritmi AMD siano complessi…

Direi che la loro complessità rispecchia il quadro di fenotipizzazione del diabete, eterogeneo e sicuramente altrettanto complesso. I contenuti dei sette algoritmi che nel corso degli anni sono stati elaborati, ripercorrono il percorso logico che integra sia appropriatezza prescrittiva sia focus sulla specifica caratterizzazione del paziente in esame. Il filo conduttore che li lega è la possibilità pratica di consultazione in qualsiasi momento, anche durante lo svolgimento di una visita ambulatoriale. Per questo si delineano come uno strumento clinicamente utile sia per specialisti che per medici di medicina generale.

Alberto De Micheli: adesso l’algoritmo-degli-algoritmi…

La complessità del singolo paziente è tale che spesso è difficile inserirlo solo in un fenotipo prestabilito. La riflessione per creare algoritmi per la pratica clinica, e quindi di impatto immediato, ci ha fatto rapidamente toccare con mano questo problema, che era un punto di debolezza del nostro lavoro. Di qui l’idea di creare un filo conduttore nuovo, possibilmente ancora più vicino alla eterogeneità quotidiana del lavoro clinico. Ancora una volta una linea schematica, una base su cui applicare la competenza clinica e il rispetto per le preferenze e gli obiettivi per la propria salute del paziente.

Basilio Pintaudi: prossimo passo?

Il primo passo credo sia l’a pplicazione pratica dell’algoritmo per il paziente complesso, la sua utilizzazione da parte dei fruitori. In un’ottica di benchmarking penso che occorra implementarne diffusione e conoscenza a vari livelli attraverso varie forme di comunicazione/formazione. Il destino della terapia per il diabete è in continua evoluzione e per questo occorrerà mantenere un aggiornamento periodico degli algoritmi. Sono infine convinto che documentare l’utilità dell’utilizzo degli algoritmi, anche attraverso studi appositamente disegnati, sia fondamentale e dia maggiore robustezza a tali strumenti.