Lo studio QUADRI: un primo commento per sottolineare la necessità di rendere più tempestiva e coordinata l’azione dei MMG e dei diabetologi

di Marco Comoglio

In Italia si presume vi siano circa due milioni di soggetti diabetici, una patologia che comporta un costo sociale elevato. I diabetici noti sono circa il 3% della popolazione ma altrettanti lo sono senza saperlo : circa il 6,7 % della spesa sanitaria nazionale, pubblica e privata, sarà assorbita dai diabetici. Inoltre, ogni anno vi sono 70.000 ricoveri per diabete causato dalle complicanze quali ictus, infarto, problemi oculari e renali.

Peraltro, nell’accordo di Cernobbio il ministero della Salute ha individuato il diabete come uno dei quattro obiettivi su cui incentrare le forze per una prevenzione attiva, definendolo come “una . malattia con elevato impatto sociale ed alti costi sanitari” .(http://www.ministerosalute.it/dettaglio/phPrimoPiano.jsp?id=222).

In autunno si è concluso lo studio QUADRI (Qualità dell’Assistenza alle persone Diabetiche nelle Regioni Italiane), uno studi epidemiologico coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità che ha esaminato 32.000 soggetti nelle 21 regioni italiane. Ai pazienti intervistati sono state richieste informazioni sugli accessi ai servizi di diabetologia e agli ambulatori dei MMG, su abitudini di vita e sui comportamenti potenzialmente dannosi per la salute.

Gli scopi dello studio erano quelli di valutare la qualità percepita dai malati dell’assistenza, la completezza e appropriatezza del follow-up, l’effettiva disponibilità ai pazienti delle informazioni necessarie per migliorare la qualità di vita ed evitare le complicazioni più frequenti,

La finalità è stata quella di individuare le potenziali ricadute positive per il Servizio Sanitario Pubblico a diversi livelli:

• nazionale: supporto per riorganizzare l’assistenza alle malattie croniche (prevenzione attiva secondo quanto stabilito nell’ Accordo di Cernobbio, 6 aprile 2004)
• regionale : confronto tra i rispettivi livelli qualitativi di assistenza
• ASL, distretti, centri diabetologici, operatori sanitari: individuazione di settori del processo di cure suscettibili di miglioramento

Hanno partecipanti allo studio:

• Istituto Superiore di Sanità – Master Profea
• Regioni, Aziende sanitarie, Distretti
• Società scientifiche diabetologiche (SID & AMD – Diabete Italia)
• Istituto di Igiene – Università di Roma Tor Vergata
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC, USA)

I principali obiettivi dello studio QUADRI sono stati quelli si descrivere e valutare:

• caratteristiche socio-demografiche dei partecipanti (età, sesso, residenza, istruzione, condizione lavorativa)
• caratteristiche cliniche della malattia (età di insorgenza, uso di insulina, ricoveri, complicanze)
• modelli più frequenti di assistenza ai diabetici e attività e frequenza di follow-up clinici
• aderenza delle pratiche cliniche e di laboratorio alle linee-guida presenti in Italia
• conoscenze e comportamenti delle persone diabetiche riguardo alla propria condizione
• percezione della qualità dell’assistenza erogata dai servizi sanitari (accessibilità, cortesia, organizzazione)
• prevalenza di eventuali fattori di rischio di complicazioni (ipertensione, fumo, ipercolesterolemia)
• prevalenza di complicazioni (cardiovascolari, oculari, renali)
• tipo e frequenza di attività di follow-up (visite ambulatoriali e specialistiche, glicemia, altri controlli)
• tipo e frequenza dei comportamenti e terapie adottate (farmaci, dieta, esercizio fisico).

Le persone con diabete sono state identificate mediante le liste di esenzione dal ticket, e sono stati compresi anche i pazienti non seguiti da un servizio diabetologico. La popolazione era in età compresa fra 18 e 64 anni.

Lo studio è stato uno “studio trasversale di prevalenza” e vi hanno partecipato tutte le regioni italiane:

Regioni Gruppo A: Abruzzo, Calabria, Campania, Emilia Romagna, Friuli V.G., Lazio,Lombardia, Piemonte, Puglia, Toscana, Veneto. La selezione dei pazienti è avvenuta tramite un campionamento “a grappolo” o cluster, validato dall’OMS.

Regioni Gruppo B: Basilicata, Liguria, Marche, Molise, Sardegna,Umbria, Val d’Aosta, PA di Bolzano, PA di Trento. La selezione dei pazienti è avvenuta tramite il campionamento casuale semplice adatto a regioni relativamente piccole. Sono stati estratti in modo casuale 100 nominativi dall’elenco di tutte le persone con esenzione ticket per diabete.

Alle persone selezionate è stato somministrato un questionario standardizzato da parte di operatori dei distretti a casa della persona intervistata, o presso un locale dell’ASL preceduto da un invito per lettera (inviata anche al medico curante) e da una telefonata.

I risultati dello studio, che possono essere consultati con completezza al sito http://www.epicentro.iss.it/quadri/default.htm, consentono alcune riflessioni e spunti possibili di discussione.

Il 30% degli intervistati dice di avere sofferto di almeno una complicanza, e il 19% di avere avuto a causa di esse un ricovero. Ciò potrebbe fare riflettere che la sorveglianza effettuata non è ancora sufficiente, e il dato che solo il 49% delle persone nell’ultimo semestre pare abbia fatto una visita approfondita dal MMG fa riflettere che la integrazione tra diabetologo e MMG non è ancora sufficiente.

Cosa tanto più evidente se si esaminano i dati riferiti ai fattori di rischio per la patologia cardiovascolare: da un punto di vista comportamentale, uno su quattro fuma, gli obesi hanno avuto consiglio di dimagrire ma solo la metà opera attivamente per raggiungere tale obiettivo, uno su tre è sedentario e pochi svolgono attività fisica 3-4 volte alla settimana. Anche in questo caso una efficace integrazione tra MMG e diabetologo potrebbe portare ad un rinforzo dell’informazione data in diabetologia, talvolta un po’ veloce e forse scarsamente efficace a causa del carico eccessivo di lavoro.

Il documento di analisi dello studio conclude con alcune osservazioni in riferimento al miglioramento della qualità della assistenza. In particolare, viene individuata come area di intervento prioritario l’educazione e la formazione del paziente alla gestione della malattia. La favorevole risposta data dagli intervistati all’accoglienza sia dei servizi di diabetologia sia dei MMG fa supporre che l’impegno profuso sia adeguato, ma che forse richieda una revisione dell’organizzazione e soprattutto un adeguamento delle risorse specie quelle umane (di équipe).

Gli spunti di discussione sono molti, sarebbe interessante sentire in merito le osservazioni di altri diabetologi o MMG o di operatori coinvolti nella gestione del paziente diabetico.