AMD: aggiornato il documento sull’Assistenza integrata alla persona con diabete mellito tipo 2
 A. Ozzello |
AMD (Associazione Medici Diabetologi), SID (Società Italiana di Diabetologia), FIMMG, SIMG, SNAMI, hanno contribuito a realizzare un documento aggiornato sull’Assistenza integrata alla persona con diabete mellito tipo 2. Il documento è stato reso pubblico il 31 luglio scorso.
È l’aggiornamento dei precedenti (1998;2001), documenti “condivisi” per la gestione del diabete di tipo 2; tiene conto di nuovi elementi come gli Standard italiani per la cura del diabete (2007), Il Piano nazionale di Prevenzione 2005-2007 (PNP) e il Progetto IGEA, e del bisogno di tutti, persone con la malattia e operatori coinvolti, di dare una risposta condivisa nel promuovere una modalità di assistenza omogenea e misurabile, quindi valorizzabile.
In effetti il documento è il risultato di un lavoro “principalmente-AMD”, iniziato oltre 18 mesi fa, condotto per AMD, su delega del Presidente, da chi qui scrive e da G. Perrone, condiviso e sostenuto da SID e combattuto, alla “lettera”, per ogni lettera che leggete; nasce quindi dal lavoro “anzitutto” di AMD, ed evolve sempre grazie al lavoro AMD:
- dei gruppi che hanno concretizzato prodotti spendibili = documenti AMD: Standard, Annali, percorsi, Scuola…
- delle persone che con AMD hanno sviluppato competenze per lavorare insieme a ISS, per lavorare al tavolo tecnico in cui si è realizzato il documento.
È stato un risultato consistente ottenere sostanziali revisioni di quello che era il documento da cui siamo partiti; chi ha esperienze analoghe può immaginare le difficoltà affrontate.
Non è un documento di accordo sindacale, ma un documento tecnico di sintesi di quanto esprime la letteratura (Standard italiani di cura….) e l’ISS (documento di indirizzo per la gestione integrata e documento di indirizzo requisiti informativi), per fornire un suggerimento clinico organizzativo di riferimento alle professionalità coinvolte nella cura del diabete, Strutture specialistiche per l’assistenza alle persone con diabete mellito (SD) e Medici di Medicina Generale (MMG), orientato alla realizzazione della gestione integrata (GI).
Contiene alcune specifiche che degne di nota.
– Il Piano di Cura Personalizzato (PdCP), che viene più volte citato in tutto il documento, è scritto dal Servizio di Diabetologia, dopo valutazione del rischio beneficio per il paziente, ed è motivato e negoziato con il paziente da parte del diabetologo.
– Nel PdCP staranno pertanto i risultati attesi e gli obiettivi terapeutici specifici, sui quali sarà pianificato il tipo di trattamento e il follow-up correlato, sia come tempi che come modalità (in pratica in quel documento si formalizzano i bisogni del paziente, le risposte terapeutiche e “quando” e come fare la visita di rivalutazione sia da MMG che da SD).
– Il piano è condiviso con MMG sulla base dell’input del diabetologo (riquadro C: PdCP definito al momento dell’inquadramento clinico; riquadro B: punto 1); ognuno può discuterne, caso per caso, con il collega se necessario. Da quel piano derivano i criteri di invio per gli accessi programmati (riquadro D: alla cadenza prevista dal PdCP) e non programmati (riquadro E).
L’altro elemento importante è il riferimento ai documenti del Piano Nazionale di Prevenzione e dei progetti IGEA che, comunque declinati, in ogni regione hanno un background comune di riferimento nelle variabili da monitorare, pag. XVI del documento dell’ISS, che sono stati recepiti come indicatori di processo/attuazione della GI nella tabella che compare nel documento, pag. 9 (mentre è scomparsa la tabella originale che proponeva 18 indicatori da registrare almeno 1 volta e ogni 15 mesi!).
Infine, ma non solo, è sancito che l’educazione terapeutica è compito dei SD, pag. 2.
Un diagramma di flusso descrive il percorso che devono fare: i soggetti IFG/IGT seguiti dai MMG (c’era già nel documento 2001), le persone con diagnosi documentata di diabete (riquadro B: il MMG in caso di diagnosi prescrive le indagini di 1° inquadramento diagnostico e invia) e quelle con necessità di diagnosi o trattamento precoce delle complicanze da parte delle altre specialità coinvolte.
È formalizzato un PdCP anche per le persone non soddisfano i criteri per la gestione integrata (tipo1, insulino-trattati, ecc.); sarà comunque un utile strumento per la comunicazione e condivisione di responsabilità e ruoli tra professionisti.
Insomma pur con molte cose ancora da fare il documento esprime una precisa presa di coscienza di ruoli e responsabilità, per le fasi del percorso, da parte delle società scientifiche che vi hanno collaborato.
Cosa manca ancora? A mio avviso manca la declinazione di strumenti per la comunicazione e il monitoraggio del processo; sarà opportunità, a livello locale, per i singoli diabetologi, i referenti regionali IGEA, le commissioni diabete e chiunque abbia voce di usare bene i contenuti del documento, che non poteva esplicitare più di tanto, per renderlo operativo e confermare con i risultati il valore del lavoro in team, che i servizi di diabetologia hanno sempre sostenuto.
(Per AMD hanno partecipato A. Ozzello e G. Perrone)
