Annali AMD 2018 – Diabete, obesità e malattia cardiovascolare
La disponibilità negli ultimi anni di nuovi farmaci innovativi appartenenti alla classe degli inibitori del co-trasportatore di sodio glucosio 2 (SGLT2i) e degli agonisti recettoriali del glucagon-like peptide (GLP-1 RA) ha dimostrato evidenti benefici cardiovascolari nei pazienti affetti da diabete, con una conseguente riduzione dell’impatto clinico, sociale ed economico delle malattie cardiovascolari. Dal database degli Annali AMD 2018 nasce la nuova monografia dedicata ai possibili benefici cardiovascolari derivanti dall’applicazione dei risultati dei recenti trial alla realtà diabetologica italiana.
A cura del gruppo ComunicAzione
Le malattie cardiovascolari (MCV) rappresentano la principale causa di morbilità e mortalità fra le persone con diabete (DM): il rischio di morte per cause cardiovascolari aumenta di oltre 2 volte, il rischio di infarto e ictus aumenta fino a 4 volte rispetto alla popolazione non diabetica, il 50-60% dei decessi sono attribuibili alle malattie cardiovascolari. Le persone con diabete vivono fino a 6 anni di meno rispetto a persone senza diabete nella stessa fascia di rischio. Inoltre, va tenuto conto dell’incremento della prevalenza dell’obesità, e lo stretto rapporto tra obesità e rischio di insorgenza di DM tipo 2, in particolare tra obesità viscerale e rischio cardiometabolico.
I risultati dei principali trial clinici di outcome cardiovascolare (CVOT, cardiovascular outcome trial) con gli inibitori del cotrasportatore di sodio glucosio 2 (SGLT2i) e con gli agonisti recettoriali del glucagon-like peptide (GLP-1 RA) sono estremamente incoraggianti: essi documentano infatti per alcune molecole non solo una riduzione degli eventi cardiovascolari maggiori ma anche della mortalità cardiovascolare (LEADER, EMPAREG Outcome). Questi risultati sono stati recepiti dai nuovi Standard di cura italiani e internazionali che raccomandano di utilizzare, in soggetti diabetici con nota aterosclerosi e coronaropatia, in terapia duplice in associazione alla metformina, tali principi attivi
Data l’entità dei benefici cardiovascolari osservati in quei trial, esiste una concreta possibilità di ridurre l’incidenza di eventi maggiori nei pazienti con DM tipo 2 a elevato rischio cardiovascolare. Tuttavia, non è noto quale sia, nel contesto italiano, la trasferibilità dei risultati di questi studi, e cioè quale sia la proporzione di pazienti che rientrerebbero nei loro criteri di eleggibilità e quale siano i profili di utilizzo di tali farmaci nei soggetti potenzialmente eleggibili.
L’iniziativa Annali AMD può fornire importanti informazioni a questo riguardo, grazie alla disponibilità di un grande database clinico ampiamente rappresentativo della pratica clinica diabetologica nel nostro paese. Tali dati sono stati utilizzati in questa monografia, partendo dai criteri di eleggibilità adottati nei due studi e dai risultati ottenuti in termini di benefici cardiovascolari per:
- esaminare le percentuali di pazienti registrati nel database Annali AMD potenzialmente eleggibili per ciascuna sperimentazione;
- valutare l’uso corrente di questi farmaci tra i pazienti che soddisfano i criteri di eleggibilità per i due studi;
- valutare le differenze nelle caratteristiche sociodemografiche e cliniche tra i soggetti eleggibili trattati e non trattati con SGLT2i e GLP-1 RA;
- stimare il potenziale impatto derivante dall’utilizzo di questi farmaci sugli esiti, se utilizzati in modo sistematico nei pazienti con DM2 ad alto rischio cardiovascolare.
I risultati di questa Monografia, di seguito riassunti, meritano un’attenta valutazione da parte dei Diabetologi italiani e saranno senza dubbio oggetto di confronto ed approfondimento.
Il primo risultato che emerge è che i pazienti ad elevatissimo rischio cardiovascolare, così come sono in genere quelli eleggibili per i CVOTs, sono molto più numerosi di quanto si ritenga: infatti, il 12.2% dei pazienti inclusi nel database Annali risultava eleggibile per lo studio EMPA-REG OUTCOME e ben il 40.8% era eleggibile secondo i criteri dello studio LEADER. E’ opportuno sottolineare come alcuni dei criteri di inclusione previsti nello studio LEADER (età > 60 anni + 1 fattore di rischio CV) possano rendere conto di questa elevata percentuale.
L’altro dato che è emerso è come queste classi di farmaci siano state sino ad oggi sottovalutate e sottoutilizzate, dal momento che tra i soggetti potenzialmente eleggibili per i due CVOT, rispettivamente, solo il 5.2% era trattato con SGLT2i e solo il 3.5% con GLP1Ras nel 2016.
Inoltre, nella Monografia, tra i soggetti eleggibili, sono state anche paragonate le caratteristiche cliniche dei soggetti trattati e non trattati con questi farmaci innovativi. Il quadro che è emerso è che i Diabetologi sembrano destinare questi farmaci a pazienti più giovani e con meno co-morbilità, anche cardiovascolari, escludendo così di fatto i pazienti che più potrebbero beneficiarne
Quanto ai potenziali benefici, seppur con i limiti di questo tipo di analisi e tenendo conto che le caratteristiche cliniche dei soggetti “eleggibili” per questi studi di fatto non sono del tutto sovrapponibili a quelle dei pazienti reclutati in EMPA-REG e LEADER (negli Annali, i pazienti eleggibili mostravano un’età più avanzata, più donne, meno malattia cardiovascolare, meno malattia renale etc.), i risultati sono stati davvero impressionanti. Se tutti i pazienti eleggibili per gli studi EMPA-REG OUTCOME e LEADER fossero trattati rispettivamente con SGLT2i e GLP-1 RA, applicando al real-world il tasso di eventi evidenziato nei trial, il beneficio cardiovascolare imputabile ai farmaci in studio si tradurrebbe in un numero consistente di eventi evitati. Nello specifico, nel database Annali AMD 39.954 soggetti sarebbero potenzialmente eleggibili per lo studio EMPA-REG e quindi teoricamente candidati ad essere trattati con SGLT2i, mentre 134.814 sarebbero eleggibili per lo studio LEADER e quindi teoricamente candidati ad essere trattati con GLP-1 RA. Se tutti i soggetti candidati ad essere trattati con gli SGLT2i venissero effettivamente trattati, verrebbero potenzialmente scongiurate annualmente 363 morti per tutte le cause (di cui 307 per cause cardiovascolari) e 201 ospedalizzazioni per scompenso cardiaco. Analogamente, se tutti i soggetti candidati ad essere trattati con i GLP-1 RA venissero effettivamente trattati, si eviterebbero potenzialmente ogni anno 539 morti e 404 infarti del miocardio.
Il commento di Domenico Mannino – Presidente AMD
Molti soggetti con diabete tipo 2 potrebbero beneficiare di trattamenti che nei trial clinici hanno documentato effetti positivi sugli eventi cardiovascolari. Oggi solo una minima quota di tali pazienti risulta effettivamente in trattamento, mentre un uso diffuso di queste molecole porterebbe a evitare ogni anno un numero sostanziale di ricoveri per scompenso cardiaco e di decessi per tutte le cause e per cause cardiovascolari. È auspicabile che nel prossimo futuro l’uso appropriato di SGLT2i e GLP1 RA, in accordo con le più recenti linee-guida italiane e internazionali, possa allargarsi a tutti i pazienti potenzialmente eleggibili, contribuendo a ridurre l’impatto clinico, sociale ed economico delle malattie cardiovascolari nelle persone con diabete di tipo 2..
Scarica la monografia Annali 2018 Diabete, obesità e malattia cardiovascolare: lo scenario italiano
I soci AMD possono scaricare QUI la monografia tramite inserimento delle proprie credenziali di accesso all’area riservata.
Il documento è altresì consultabile QUI.
