IN EVIDENZA – I nuovi LEA

Le riflessioni sui nuovi Livelli essenziali di assistenza emerse nell’ambito del Commitment AMD 2017

di Miryam Ciotola e Marco Comoglio

In alto, **Nicoletta Musacchio**, Presidente AMD. Sopra, **Amodio Botta**, consigliere AMD.

Sulla Gazzetta Ufficiale n. 65 del 18 marzo 2017 è stato pubblicato il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri (DPCM) del 12 gennaio 2017 con i nuovi Livelli essenziali di assistenza – LEA (Supplemento ordinario n. 15). Si ridefiniscono dunque il numero e il novero delle prestazioni sanitarie delle quali potranno usufruire i cittadini italiani.
I criteri dei nuovi LEA, attesissimi e in lavorazione da oltre un anno e mezzo, si articolano sostanzialmente in tre punti principali: “prevenzione collettiva”, “assistenza distrettuale” e “assistenza ospedaliera” e contengono una serie di importanti novità.
Sui risvolti dei nuovi LEA nella gestione della malattia diabetica, in seguito all’intervento di Amodio Botta, membro del Consiglio Direttivo, durante il Committment AMD tenutosi a Cagliari il 18 marzo sono emerse numerose riflessioni. Proviamo a riassumerle con Nicoletta Musacchio, Presidente ADM, e Amodio Botta , membro del CDN .

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Cosa dire dei nuovi LEA?
Musacchio: Che dopo sedici anni si ridefiniscono i servizi e le prestazioni che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse raccolte attraverso la fiscalità generale. Il nuovo decreto è in realtà un vero piano di assistenza sanitaria a tutto campo: definisce i servizi e le prestazioni riviste con i criteri dell’appropriatezza e descrive in ogni dettaglio con precisione analitica le singole attività sanitarie.

Botta: Un testo di 389 pagine che affronta passo dopo passo tutti i problemi assistenziali adeguandoli alla realtà di oggi. Quello del novembre 2001 erano solo di 8 pagine e rinviava spesso a decreti legge…

Cosa cambia?
Botta: Le principali novità introdotte nei nuovi LEA sono la completa innovazione del nomenclatore delle prestazioni specialistiche e dell’assistenza protesica, escludendo prestazioni obsolete e introducendo prestazioni tecnologicamente avanzate, l’aggiornamento degli elenchi di malattie rare, croniche e invalidanti, una forte offerta di nuovi vaccini, l’intervento sui disturbi dello spettro autistico e sulla procreazione assistita.

Musacchio: L’assistenza diabetologica è prevista con un pacchetto di prestazioni specialistiche in esenzione, con un allegato che analizza i presidi e gli ausilii anche di nuova generazione, compresi sensori e sistemi per il monitoraggio continuo della glicemia (codice: Z12040115), con una modifica della terminologia (“diabetologia” cede il posto a “endocrinologia”) per un adeguamento alle normative europee. Sarà sufficiente una certificazione di malattia redatta da uno specialista del Servizio sanitario nazionale per ottenere il nuovo attestato di esenzione.

Risolto quindi il problema dell’equità di accesso alle cure?
Musacchio: Nell’audizione alla Camera dei Deputati (28/11/2016), la prima osservazione sollevata da noi diabetologi è stata l’equità nell’accesso alle cure: distribuzione delle risorse e delle prestazioni da erogare in maniera omogenea sul territorio nazionale con un’offerta uniforme rivolta, senza distinzione, a tutti i cittadini. Abbiamo richiesto un intervento forte da parte del legislatore da portare in discussione a tutti i livelli, a cominciare dalla conferenza Stato-Regioni.

Botta: Il parere favorevole delle commissioni Affari sociali e sanità di Camera e Senato sui nuovi LEA è stato esplicito: adottare le misure necessarie volte ad assicurare l’omogeneità nell’erogazione delle prestazioni su tutto il territorio nazionale e di garantire la continuità delle prestazioni. Per passare dalle leggi alla reale applicazione è fondamentale però il ruolo delle Regioni.

E quale sarà il ruolo delle Regioni?
Musacchio: Le Regioni dovranno in breve tempo recepire il nuovo decreto e trasformarlo in un piano assistenziale reale. Dal 2007 vengono pubblicati i risultati del monitoraggio di 38 indicatori relativi all’applicazione dei LEA nelle Regioni e nelle Province autonome attraverso la formulazione di una griglia. Nel 2014 risultano adempienti 8 regioni: la Toscana è la più virtuosa e alcune sono definite “adempiente con impegno su alcuni indicatori” (Campania, Molise, Calabria). Un netto miglioramento si evidenzia in altre regioni (Liguria, Basilicata, Lazio, Abruzzo e Puglia). E per la prima volta, nel 2014, ultimo dato disponibile, nessuna delle regioni si colloca nella classe critica, con punteggio <130. E’ quindi importante che ogni nostro Direttivo regionale, insieme ai nostri colleghi, segua il processo di recepimento della norma a livello regionale e ne controlli nel tempo la reale applicazione, intervenendo laddove la Regione è inadempiente tramite le commissioni diabetologiche e anche con un richiamo alla commissione dei LEA e al ministero.

Botta: Oggi peraltro abbiamo un decreto che non lascia dubbi interpretativi, anche se abbiamo chiesto che il recepimento dei nuovi LEA venga preceduto da un documento di indirizzo per la corretta erogazione dei disposti in esso contenuti onde evitare interpretazioni che possono creare difformità di trattamento nella loro applicazione.

Musacchio: Dicevamo della commissione LEA. Grande novità è che i LEA saranno aggiornati a cadenza semestrale. Per garantire l’aggiornamento continuo, sistematico, su regole chiare e criteri scientificamente validi dei livelli essenziali di assistenza, è stata infatti istituita la commissione nazionale per l’aggiornamento dei LEA e la promozione dell’appropriatezza nel Servizio sanitario nazionale, presieduta dal ministro della Salute, con la partecipazione delle Regioni e il coinvolgimento dei soggetti con competenze tecnico-scientifiche disponibili a livello centrale e regionale. La commissione si è già insediata. Ci auguriamo che possa così superarsi il problema delle regioni a diverse velocità.

Una riflessione in merito all’introduzione di cure garantite e di nuove prestazioni come, ad esempio, per la retinopatia diabetica…
Botta: In effetti sono riconosciute nuove prestazioni. Ad esempio, sono state eliminate prestazioni come “Anamnesi e visita breve” e sostituite con “Visita di controllo necessaria al monitoraggio della malattia, delle complicanze più frequenti ed alla prevenzione degli ulteriori aggravamenti”. In effetti il diabetologo potrà richiedere in esenzione una visita specialistica scegliendo tra quelle previste nel nomenclatore. Sono state introdotte nuove prestazioni come il monitoraggio dinamico della glicemia (Holter glicemico), la colesterolemia LDL, la creatininemia, una prima visita oculistica completa con tutte le valutazioni, la terapia educazionale individuale e collettiva del diabetico e dell’obeso (sta a noi adesso creare moduli e percorsi educativi ben strutturati, sia individuali che di gruppo), la tomografia retinica, la medicazione avanzata semplice, il dosaggio di TSH, FT3 e FT4: tutte prestazioni in esenzione.

Musacchio: Altre prestazioni hanno arricchito il campo dell’endocrinologia ed è nostra intenzione proporre il passaggio di alcune di esse alla fascia in esenzione (limitatamente a condizioni specifiche) come per esempio il dosaggio degli anticorpi anti-GAD, degli anticorpi antinsula pancreatica (ICA), degli anticorpi antinsulina (AIAA), degli anticorpi antiendomisio/antitransglutaminasi, della proteinuria 24 ore. E poi emocromo, ECG da sforzo ecocardiogramma e il monitoraggio transcutaneo O₂/CO₂. Per la prevenzione della retinopatia va affrontata meglio la questione della retinografia (codice già inserito 95.11: fotografia del fondo oculare). Mentre l’iniezione intravitreale di sostanze terapeutiche (codice H 2.92.1, incluso costo del farmaco) è una prestazione prevista in ambito ospedaliero. Pensiamo comunque che per l’aspetto assistenziale distrettuale vi sia un miglioramento complessivo nell’offerta delle prestazioni.

Nei LEA vi sono novità in tema di modalità di erogazione delle prestazioni di assistenza protesica. Cosa cambierà?
Botta: Le commissioni di Camera e Senato nel loro documento hanno dichiarato, relativamente alla modifica dell’art. 18, Modalità di erogazione delle prestazioni di assistenza protesica e dei dispositivi medici monouso: “lo specialista diabetologo sia individuato come referente per la prescrizione delle ortesi e degli ausili per il trattamento del piede diabetico e come coordinatore responsabile del piano riabilitativo-assistenziale individuale”. Siamo dunque in attesa che la figura del diabetologo venga inserita nelle liste degli abilitati alla prescrizione delle ortesi, che è di competenza regionale.

Musacchio: Viene così recepita un’altra nostra richiesta. Si ridefinisce l’elenco delle protesi e ortesi “su misura” (allegato 5, elenco 1) aggiornando la nomenclatura in relazione alle innovazioni cliniche e tecnologiche intervenute nel corso degli anni. Sono esclusi anche alcuni dispositivi ortopedici per lievi deformità del piede (plantari e scarpe ortopediche di serie), in quanto è stato rilevato che oggi sono frequentemente oggetto di prescrizione inappropriata.

AMD ha più volte sostenuto, anche nella sua audizione presso la commissione Affari sociali della Camera dei Deputati, tenutasi il 28 novembre 2016, che è necessario individuare nuovi riferimenti per la definizione delle tariffe, che consentano quindi di abbandonare la rigida logica di prescrizione e rimborso delle singole prestazioni. I nuovi LEA rappresentano un passo avanti su questa via?
Musacchio: Abbiamo molto apprezzato il processo di revisione e di adeguamento posto a base di un decreto fermato già nel 2008 e poi nel 2012. L’adeguamento è necessario perché 16 anni di evoluzione diabetologica sono un secolo! Ma abbiamo anche sostenuto che partendo da questa revisione si può procedere verso un modello assistenziale che possa garantire da una parte vera appropriatezza (discorso caro ai gestori della sanità) e dall’altra una cura giusta ed efficace per la persona con diabete, un modello che si basa sulla “presa in carico “tenendo ben chiari i differenti livelli assistenziali. La nostra proposta è stata chiara: una collaborazione a tutto campo con la definizione di percorsi specifici di cura abbandonando la logica della rigida prescrizione prescrittiva. Per introdurre un costo percorso/processo (per esempio: piede diabetico, gravidanza, microinfusori eccetera). Un altro aspetto da affrontare è l’attuale sistema di pagamento a prestazione. Al riguardo, durante l’audizione è emersa la proposta di superare tale sistema con un “DRG di percorso”, purché sia completo, includendo, quindi, il territorio e l’ospedale, e comprenda anche la valutazione degli esiti. Inoltre, vista la forte prevalenza e incidenza della patologia diabetica abbiamo rimarcato che non è più possibile ignorare la telemedicina, che purtroppo non è presente nei LEA proposti.

Sullo sfondo resta però il problema della sostenibilità economica legata ai costi delle nuove prestazioni. Come risolverlo?
Botta: Il nuovo provvedimento rappresenta il risultato di un lavoro condiviso tra Stato, Regioni e società scientifiche. La legge di stabilità 2016 ha vincolato 800 milioni di euro per l’aggiornamento dei LEA. La ripartizione dei fondi è stata concentrata sulla prevenzione (a cominciare dai vaccini), ma buona parte anche sull’assistenza distrettuale. Al contempo si avvia un risparmio sui ricoveri impropri. Pensiamo che le risorse economiche, se non disperse in mille apparati burocratici, ci siano anche per avviare modelli di assistenza innovativi. Puntare poi sulla prevenzione significa recuperare tra 4-5 anni molte risorse.

Quali altre richieste, da AMD?
Musacchio: I nuovi LEA sono un punto di partenza. Tra le innovazioni, va sottolineata quella di carattere metodologico introdotta con i nuovi LEA: consente di superare la precedente rigidità normativa in favore di strumenti più dinamici e aperti a un continuo aggiornamento. Da parte nostra abbiamo già richiesto un aggiornamento delle tariffe delle varie prestazioni, alcune nuove. E abbiamo da recuperare per alcuni settori assistenziali: i LEA devono includere i ricoveri in day hospital per il piede diabetico e tutti i ricoveri per urgenza metabolica, anche quelli che avvengono in soggetti di età inferiore ai 35 anni. E poi ricoveri per scompenso metabolico grave e quelli per ipoglicemie ricorrenti per tutte le età. Abbiamo anche già richiesto un DRG specifico per il piede diabetico.

Altri obiettivi?
Botta: Oggi, nel nomenclatore, sono previste le prestazioni e le attività che servono per fare una buona assistenza. Partendo dalle varie prestazioni e procedure contenute nel decreto, in tempi brevi si possono definire percorsi diagnostici e terapeutici di cura investendo la commissione per la revisione periodica dei LEA e il ministero, che in questo momento ha allo studio la revisione dei DRG (“progetto it. DRG”), integrandolo con prestazioni di telemedicina.

Musacchio: Ci poniamo un impegno forte e costante per obiettivi più ambiziosi. Ciò potrebbe proiettarci alla definizione di Piani Assistenziali Individuali (PAI) di cura in base alla stratificazione delle persone con diabete abbandonando la logica della rigida prescrizione di un farmaco o di un accertamento diagnostico con la definizione di una tariffa di presa in carico da parte di un team multidisciplinare e multiprofessionale: DRG territorio-ospedale o DRG di percorso…

Nuovi spazi per il diabete?
Musacchio: Sì, lo dicono i numeri e i fatti. Il diabete è una pandemia con un trend di insostenibilità economica accertato. L’unico modello sostenibile di cura cronica è il Chronic Care Model, basato sulla medicina integrata, la continuità assistenziale e la territorialità del sistema. E secondo una recente analisi della London School of Economics, il costo medio per paziente con diabete in Italia è circa la metà rispetto agli altri paesi europei: un risultato legato all’organizzazione dell’assistenza diabetologica nel nostro paese, unica per la presenza di una rete di strutture specialistiche capillari.

Nonostante le diffuse dimostrazioni del “peso” del diabete, attività importanti in quanto specifiche e qualificanti sono però fuori dai LEA e dai tariffari regionali…
Musacchio: Vero. E quindi non vengono percepite. E l’operare dei medici rischia di sembrare inappropriato, rischiando la banalizzazione della specialità diabetologica. Sia nei LEA sia nei tariffari regionali, si declinano le uniche attività/prestazioni erogabili, in quanto riconosciute e rimborsabili, come strumenti che permettono all’operatore di raggiungere gli obiettivi di salute richiesti. Tutto ciò crea un reale gap tra il modello che ci viene richiesto di applicare e gli strumenti che ci vengono riconosciuti per la sua realizzazione. Per questo pensiamo sia fondamentale fare chiarezza sul ruolo e su come la diabetologia debba essere organizzata per ottimizzare il suo valore terapeutico e assistenziale. AMD intende farsi carico di ciò e ha messo in atto il proprio progetto “Diabetes Intelligence”, che ha l’obiettivo di valutare in modo oggettivo le attività del team diabetologico per poterne misurare concretamente i risultati e quindi il valore.

Possibile che si arrivi a portare i risultati del “Diabetes Intelligence” a livello ministeriale?
Musacchio: Con “Diabetes Intelligence” vogliamo implementare il Chronic Care Model in modo evidence. Ovvero attraverso un collegamento chiaro e assoluto tra le attività espletate e i risultati richiesti, in modo da far emergere le attività imprescindibili in una diabetologia moderna: quelle attraverso cui si ottengono i migliori outcome.

Passi concreti?
Musacchio: Tradurre le attività in prestazioni, associate a precisi indicatori di performance che possano essere proposte ai decisori. Solo così sarà possibile ottimizzare le scarse risorse a disposizione e proporre un valido supporto per le attuali scelte istituzionali di revisione del sistema. In definitiva, il nostro obiettivo è mettere le nostre competenze al servizio del cittadino, quello con diabete, ma anche quello che con le proprie tasse finanzia il sistema.

I documenti che costituiscono i LEA

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