Algoritmi? Sì, grazie!

Intervista a Marco Gallo, direttore del gruppo Terapia personalizzata, sulla storia della nascita e dello sviluppo degli algoritmi AMD

di Riccardo Fornengo

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Già alla fine del 2009, grazie a una delle intuizioni di Antonio Ceriello, attuale presidente dell’associazione, AMD aveva identificato nella realizzazione di una proposta di algoritmo di terapia personalizzata per il diabete di tipo 2, tenendo specificamente in considerazione la situazione italiana e volta a proporre indicazioni terapeutiche specifiche, non solo settorializzazioni dei pazienti o raccomandazioni generiche basate sulle caratteristiche dei farmaci, uno dei suoi obiettivi strategici.

Venne così costituito un gruppo di lavoro specifico che in questi anni ha elaborato quello che è un complesso algoritmo dedicato, pubblicato online nel 2011. L’impalcatura concettuale è l’identificazione dei fenotipi più classici dei pazienti diabetici osservabili nella pratica clinica extraospedaliera, per trovare, all’interno del singolo fenotipo, proposte individualizzate adatte alle caratteristiche glicemiche e cliniche individuali. Da allora, il gruppo ha assunto valenza strategica all’interno della AMD, e opera in collaborazione con la Società Italiana di Medicina Generale (SIMG). Da quest’anno, infine, il gruppo – coordinato da Marco Gallo e composto da Antonio Ceriello, Riccardo Candido, Alberto De Micheli, Antonino Di Benedetto, Katia Esposito, Sandro Gentile (per AMD) e Gerardo Medea (per SIMG), ha ampliato le proprie fila contando sull’apporto di  Stefano Genovese, Salvatore De Cosmo ed Edoardo Mannucci. Di questa esperienza ne abbiamo parlato appunto con Marco Gallo, dutante il VII congresso della FondAMD di Baveno (23-25 ottobre 2014), in occasione della messa online della versione 2014 degli algoritmi.

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Marco, domanda scontata: che cosa ritenete di raggiungere con gli algoritmi online?
Gli algoritmi AMD sono il prodotto di un percorso di ricerca avviato nell’ambito della personalizzazione degli obiettivi di compenso e delle strategie terapeutiche atte a raggiungerli nelle persone con diabete di tipo 2. L’obiettivo del gruppo è la realizzazione di strategie di facile accesso per il diabetologo pratico, per il medico di medicina generale e per chiunque si occupi di soggetti diabetici, con l’obiettivo di suggerire terapie calibrate sulla “fenotipizzazione” del paziente. Nell’ambito di questo percorso di fenotipizzazione, il medico è assistito nel prendere in considerazione non solamente il grado di compenso glicemico globale e il pattern individuale delle glicemie (grazie a un’analisi intelligente di un autocontrollo glicemico appropriato), ma anche le caratteristiche obiettive, le complicanze vascolari e le eventuali comorbilità, il tipo di occupazione svolta e il grado di “fragilità” complessiva della persona con diabete. Lo scopo ultimo è ottimizzare la risposta al trattamento, migliorando al contempo tollerabilità e compliance: in breve, ottenere il massimo risultato da una gestione appropriata della situazione. Per raggiungere questo ambizioso obiettivo, considerando la complessità e la numerosità dei parametri da considerare, si è scelto fin dall’inizio il supporto della tecnologia informatica: gli algoritmi AMD sono uno strumento concepito per un utilizzo online, ma anche su smartphone e tablet grazie allo sviluppo di un’app dedicata, al momento, solo per sistemi iOS. In ogni caso, si tratta di strumenti messi a disposizione dei medici in maniera gratuita e costantemente aggiornata.

E’ stata una genesi lunga?
Il modello al quale ci siamo ispirati è quello della società di diabetologia finlandese: la prima a realizzare una risorsa online, dalla grafica sobria e immediata, dedicata proprio all’individualizzazione della gestione del diabete sulla base delle caratteristiche del singolo. Nel tentativo di costruire un modello adatto alla situazione italiana, abbiamo presto compreso che la difficoltà maggiore è quella di coniugare completezza e semplicità: maggiore è il numero di variabili prese in considerazione, minori saranno l’essenzialità grafica e l’immediatezza di impiego del prodotto. Un altro caposaldo individuato dal gruppo è stato il porsi, come obiettivo, la fornitura di un servizio aggiornato: considerate le tantissime novità farmacologiche degli ultimi anni in campo diabetologico, ciò ha comportato e comporterà importanti revisioni periodiche, oltre a una piccola, ma faticosa manutenzione costante.

Siete ormai alla terza revisione: che cosa è cambiato in questa?
L’aggiornamento 2014, realizzato nuovamente in collaborazione con la SIMG, sempre nell’ottica di una partnership destinata a diventare sempre più importante col diffondersi dei percorsi di gestione integrata, presenta importanti novità principalmente nella struttura e nella grafica, migliorate e rese più funzionali grazie all’esperienza accumulata e all’evolversi delle possibilità informatiche. Ovviamente, sono stati aggiunti nuovi farmaci (alogliptin, albiglutide e canagliflozin) e recepite le più recenti indicazioni della letteratura sulla differente azione dei vari agonisti recettoriali del GLP1 oggi disponibili, suggerendo l’utilizzo di GLP1-RA “short” (quali exenatide e lixisenatide) nei contesti di iperglicemia prevalentemente postprandiale, e quello di GLP1-RA “long” (come albiglutide, exenatide LAR e liraglutide) nei contesti di iperglicemia prevalentemente a digiuno e mista. Sono infine state aggiornate le indicazioni per la corretta somministrazione dell’insulina e modificate quelle sull’utilizzo della terapia antidiabetica nell’insufficienza renale e nelle associazioni tra farmaci.

A che cosa è servita la survey internazionale sugli algoritmi?
Una volta elaborati gli algoritmi, uno degli obiettivi successivi identificati dal gruppo è stato quello di trasmetterne il razionale e diffonderne l’impiego. Negli anni sono stati utilizzati vari strumenti, come la produzione di articoli scientifici (pubblicati su importanti riviste diabetologiche internazionali, anche di recente*), la divulgazione attraverso interventi a congressi (nazionali e internazionali), la realizzazione di corsi e convegni a livello nazionale e regionale. Oltre alla diffusione degli algoritmi, si è compreso che un apporto fondamentale per il miglioramento continuo dell’iniziativa poteva derivare solamente dal contributo critico dei medici utilizzatori degli algoritmi AMD nella loro attività clinica quotidiana, segnalandone pregi e criticità. Sì è quindi investito in un’iniziativa di advertising online senza precedenti per la nostra associazione: la realizzazione di banner pubblicitari apparsi a fine 2013 sulla homepage della versione web della prestigiosa rivista Diabetes Care, che invitava a visitare il sito degli algoritmi, partecipando a una survey online di pochi minuti per esprimere la propria opinione sull’utilità e le criticità degli stessi. Lo scopo era farne valutare l’applicabilità nella pratica clinica internazionale, raccogliendo suggerimenti per gli aggiornamenti futuri. L’analisi preliminare dei dati della survey ha fornito risultati interessanti. L’indagine è stata compilata da oltre 500 utenti a livello internazionale, con contributi anche da tutta Europa, Nordamerica e Asia: un buon risultato considerando che l’indagine era gratuita e anonima. Inoltre, la presenza del banner ha aumentato enormemente gli accessi alla versione in inglese del sito dell’algoritmo: dai 6000 contatti del 2013 agli oltre 45.000 del periodo compreso tra gennaio e ottobre 2014. Il numero di visualizzazione di pagine è aumentato sensibilmente, così come il tempo medio di visita.

Perché la collaborazione con SIMG?
Come dicevo, il gruppo per la personalizzazione della terapia nel diabete di tipo 2 vede come assolutamente strategica la partnership con i medici di medicina generale, attraverso la SIMG. In futuro, sempre più regioni implementeranno capillarmente una gestione integrata dei pazienti non complicati con diabete di tipo 2. Nell’ottica dell’appropriatezza gestionale, assistenziale e prescrittiva del progetto NICE di AMD, che orienterà le scelte societarie per i prossimi anni, si è cercato di costruire un’impalcatura concettuale di ragionamento da condividere tra specialisti del settore e generalisti, per comunicare attraverso una piattaforma culturale condivisa. Abbiamo grandi speranze di ottenere buoni frutti da questa strategia.

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Scarica il poster presentato al VII congresso della FondAMD (Baveno, 23-25 ottobre 2014): clicca qui.