Dieta liquida e graduale reintroduzione del cibo favoriscono la remissione del diabete: lo studio DiRECT
a cura di Francesco Romeo e Alessandra Clerico
18 dicembre 2017 (Highlights dall’IDF – Gruppo AMDcomunicAzione) – I pazienti con diabete mellito tipo 2 (DMT2) possono far regredire la loro condizione di diabete se si sottopongono a una dieta liquida fortemente ipocalorica di circa 850 kcal al giorno per 3-5 mesi e successivamente reintroducono gradualmente gli alimenti, con un supporto continuativo per mantenere il calo ponderale che includa strategie per incrementare l’attività fisica e terapia cognitivo-comportamentale.
Questo in sintesi il messaggio che si può trarre dai risultati a un anno di uno studio randomizzato open-label sulla remissione del DMT2 condotto da 49 medici di medicina generale del Regno Unito (Diabetes Remission Clinical Trial [DiRECT] e che è stato presentato al congresso 2017 dell’International Diabetes Federation (IDF) e contemporaneamente pubblicato su Lancet.
Lo studio, piuttosto controverso, condotto su quasi 250 pazienti con storia di DMT2 da almeno 6 anni, ha messo a confronto un programma intensivo di calo ponderale che utilizza il metodo commerciale chiamato “Cambridge Weight Plan”, somministrato da infermieri e dietisti che hanno ricevuto sull’argomento un training di circa 8 ore, con un metodo standard tradizionale calo pondereale. Lo studio è stato disegnato per proseguire per almeno 2 anni.
A un anno, la remissione del diabete è stata raggiunta complessivamente in circa la metà dei soggetti, 68 partecipanti (46%) nel gruppo di intervento e in 6 partecipanti (4%) nel gruppo di controllo (odds ratio, 19,7; IC 95% 7,8-49,8; p <0,0001).
“È stato uno studio clinico in larga parte guidato dalla volontà dei pazienti e la risposta è stata molto positiva” ha affermato Michael Lean, MD, della University of Glasgow, Galles, presentandone ii dati. “I nostri risultati suggeriscono che anche se è presente un quadro di diabete tipo 2 ormai da 6 anni è possibile raggiungere una remissione completa della malattia”.
Sottolineando che la chirurgia bariatrica è stata a lungo considerata la “cura” per il diabete, Lean ha aggiunto che i dati hanno suggerito che questo metodo “ha qualità quasi magiche, dimostrando che l’obiettivo della remissione può essere ottenuto senza un intervento chirurgico”. E ha ancora ribadito che la chirurgia bariatrica può certamente portare a una remissione del diabete tipo 2 in circa i tre quarti delle persone, ma tale metodica “è molto costosa e rischiosa ed è applicabile solo a un esiguo numero di persone”.
Dal canto suo, Roy Taylor, MD, della Newcastle University, Inghilterra, co-autore dello studio, ha detto che “la diagnosi di diabete tipo 2 è un’emergenza medica che richiede azione. Speriamo che questo sia un punto di svolta nella comprensione e nella gestione del diabete tipo 2. Il diabete mellito tipo 2 di breve durata può essere portato a remissione dal medico di medicina generale utilizzando un programma strutturato”. Ed ha sottolineato che l’obiettivo di calo ponderale proposto da questo programma “è obiettivo raggiungibile per molte persone”.
Risultati impressionanti: la diagnosi di diabete è il miglior momento per ridurre il peso
Il DiRECT differisce in maniera importante da molti altri studi precedenti poiché è stato condotto in condizioni di real life con programma guidato da personale infermieristico locale dedicato o dietisti piuttosto che da staff specialistico.
I soggetti di età compresa tra i 20 e i 65 anni che avevano avuto una diagnosi di diabete tipo 2 entro i 6 anni precedenti, che avevano un BMI da 27 a 45 kg/m2 e non erano in terapia insulinica sono stati inviati a partecipare allo studio tramite lettera inviata dal proprio medico di medicina generale.
L’intervento (n = 149) ha compreso la sospensione dei farmaci antidiabetici e antipertensivi e la sostituzione completa della dieta (dieta ad alto contenuto di carboidrati e proteine e basso contenuto in grassi da 825-853 kcal/die protratta da 3 a 5 mesi); a seguire, la reintroduzione graduale di alimenti (tra le 2-8 settimane) e un supporto strutturato per tutto il tempo del mantenimento del calo ponderale. Ai partecipanti è stata somministrata una supplementazione di fibre per evitare la stipsi ed è stato raccomandato di bere molta acqua.
I 149 pazienti nel gruppo di controllo sono stati sottoposti a uno schema standard di terapia e dieta secondo le linee-guida.
“La differenza maggiore rispetto agli altri studi” ha spiegato Taylor, “è che abbiamo consigliato un periodo di dieta dimagrante senza incremento della attività fisica, ma successivamente durante il lungo periodo di follow-up è importante incrementare quotidianamente l’attività fisica”.
I pasti sono stati reintrodotti uno alla volta, con la raccomandazione di seguire una dieta composta per il 50% di carboidrati, per il 35% di grassi e per il 15% di proteine; inoltre ai pazienti sono stati forniti contapassi e sono stati incoraggiati a raggiungere i 15.000 passi al giorno.
Complessivamente, una persona ha avuto gravi eventi avversi, probabilmente correlati al trattamento (colica biliare e dolore addominale), ma ha comunque proseguito nello studio. Alcuni partecipanti hanno manifestato stitichezza, mal di testa e vertigini, ma tutti in maniera tollerabile, “tanto che nessuno ha abbandonato lo studio” ha sottolineato Lean.
Gli endpoint primari dello studio erano un calo ponderale di 15 kg o più e la remissione del diabete, che era definita come livello di HbA1c <6,5%, senza assunzione di farmaci.
A 1 anno, il calo ponderale è stato di 10,0 kg nel gruppo di intervento e 1,0 kg nel gruppo di controllo (differenza corretta pari a 8,8 kg, p <0,0001). L’endpoint primario del calo ponderale di 15 kg o più è stato raggiunto da 36 (24%) dei partecipanti del gruppo di intervento e in nessun partecipante del gruppo di controllo (p <0,0001). Oltre il 46% dei pazienti del gruppo di intervento ha raggiunto la remissione completa di malattia; quando l’analisi è stata limitata a coloro che hanno registrato un calo ponderale di 10 kg o più, il 73% ha raggiunto la remissione dal diabete.
Scrivendo in un commento di accompagnamento allo studio, il prof. Matti Uusitupa, della University of Eastern Finland, Kuopio, Finlandia, ha sottolineato che: “Questi risultati sono impressionanti e sostengono fortemente il punto di vista secondo cui il diabete di tipo 2 è strettamente associato all’eccesso di massa grassa”. E ha precisato: “Lo studio DiRECT indica che il momento della diagnosi del diabete è il punto migliore per iniziare il calo ponderale e i cambiamenti dello stile di vita perché la motivazione di un paziente è solitamente alta e può essere migliorata dagli operatori sanitari professionisti”, notando che l’86% dei soggetti del gruppo di intervento e il 99% di quelli del gruppo di controllo hanno partecipato alla valutazione dello studio per tutti i 12 mesi.
I risultati dovrebbero spianare la strada a tale approccio, ma il controllo del peso è fondamentale
Alla domanda se tali risultati potreranno eventuali cambiamenti nelle linee-guida, in sede congressuale Lean ha risposto dicendosi dubbioso: “È improbabile che uno studio di un anno porti a importanti cambiamenti nelle linee-guida” ha detto, sebbene abbia fatto presente che “altri interventi per il diabete di tipo 2 sono stati raccomandati con meno evidenze”.
Pertanto, “i nostri risultati dovrebbero aprire la strada a questo tipo di intervento da prendere in considerazione nella cura di routine dei pazienti con diabete di tipo 2 che desiderano ottenere la remissione del diabete”, hanno sottolineato Lean.
Il prof. Uusitupa, concordando, ha scritto: “In considerazione dei risultati dello studio DiRECT, un approccio non farmacologico dovrebbe essere rivalutato”. Tuttavia, Lean e colleghi si sono dichiarati anche consapevoli del fatto che il mantenimento del calo ponderale è un fattore chiave del successo, e quindi si sono augurati che i risultati a lungo termine dello studio, molto attesi, vengano confermati: “È relativamente facile perdere peso, ma i pazienti lottano per mantenere il loro calo ponderale e ci sono pochissime risorse per la ricerca del mantenimento del peso corporeo nel tempo” ha detto.
E se da parte sua Taylor ha altresì precisato: “La grande sfida è evitare il recupero del peso nel lungo termine. Il follow-up di DiRECT continuerà per 4 anni e rivelerà se il calo ponderale e la remissione sono realizzabili a lungo termine”, il prof. Uusitupa così conclude il suo editoriale: “I risultati a lungo termine dello studio sarebbero estremamente importanti perché il recupero del peso post-intervento è stato riportato nella maggior parte degli studi sia nei pazienti non diabetici sia nei pazienti con diabete di tipo 2”.
Fonte
Lean MEJ et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2017. Published online December 5
Uusitupa M. Remission of type 2 diabetes: mission not impossible. Editorial. Lancet 2017. Published online December 5
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