Marianna Galetta – Proseguire il lavoro di sostegno e crescita della diabetologia marchigiana

Marianna Galetta è il nuovo presidente della sezione regionale AMD delle Marche. Laureata all’Università di Ancona e specializzata in Endocrinologia e malattie del ricambio-Diabetologia e in Medicina generale, dirigente medico presso l’ospedale di San Benedetto del Tronto, è da tempo membro dell’AMD. Ecco il suo documento programmatico.

In punta di piedi entro nella famiglia dei presidenti AMD della nostra regione, colleghi di grandi qualità personali e professionali nella cui scia proseguire il lavoro di sostegno e crescita della diabetologia marchigiana. Un pensiero commosso va all’amico Massimo Boemi, che con il suo instancabile, generoso e competente lavoro ha contribuito alla realizzazione di una realtà clinica e di ricerca regionale tra le prime in Italia.

È innegabile l’alto valore della diabetologia marchigiana in termini di qualità dell’assistenza erogata e dei risultati ottenuti. Secondo gli ultimi dati ISTAT, l’assistenza diabetologica marchigiana presenta indicatori di esito intermedio e finale migliori rispetto alla media nazionale: ospedalizzazioni molto contenute, amputazioni in costante riduzione, una più elevata aspettativa di vita. L’organizzazione in rete con collegamento informatico di tutti i centri di diabetologia ha sicuramente favorito questi risultati. Il primo mio impegno è indirizzato pertanto a fornire il supporto necessario affinché la rete regionale possa continuare ad essere uno strumento importante per il lavoro dei centri e possa potenziarsi con l’allargamento effettivo ai medici di medicina generale, obiettivo da tempo auspicato e solo parzialmente e isolatamente realizzato.

Attualmente i centri marchigiani sono alla prese con l’implementazione di una nuova versione della cartella informatizzata che dovrebbe fornire un ambiente di lavoro più completo in termini di organizzazione e sistematizzazione delle informazioni ma anche, forse, più complesso, soprattutto per quanto riguarda la registrazione e la successiva estrazione delle prestazioni effettuate, aspetto molto importante dal punto di vista amministrativo, visto che oggi, molto più del passato, risulta indispensabile dimostrare “numericamente” il proprio lavoro. AMD regionale sta pertanto portando avanti in questo periodo un progetto di addestramento e approfondimento all’uso della nuova cartella con l’organizzazione di almeno un evento regionale che permetta a tutti un uso corretto e completo della nuova cartella, condividendo e quindi cercando di omogeneizzare tra tutti i centri le varie procedure di inserimento dei dati e arrivare ad una raccolta sempre più completa e ben sistematizzata delle informazioni che permetta poi una efficace estrazione dei dati con il file AMD e una sempre più completa partecipazione di tutti i centri agli Annali, nella costante attività di confronto e crescita professionale, in un processo continuo di verifica e miglioramento della qualità dell’assistenza fornita ai pazienti.

Ma un’altra questione, forse ancora più importante, sta occupando, e preoccupando, tutta la diabetologia italiana e in particolare la nostra marchigiana: il fatidico contenimento della spesa relativa ai farmaci e ai device, in particolare alle tecnologie avanzate (sensori e microinfusori). Sempre più spesso i responsabili dei centri, ma anche l’intero staff medico, vengono richiamati e spesso redarguiti rispetto ad una spesa tendenzialmente in crescita, di difficile contenimento. In questo contesto appare molto importante l’azione delle società scientifiche e, in particolare, di AMD affinché offrano il necessario supporto in questo ostico confronto con i direttori generali, con le farmacie ospedaliere, con i vari direttori sanitari e di distretto, con figure con cui è sempre più difficile mantenere gli argomenti e le discussioni su un terreno di sole questioni sanitarie.

È terribile avere formazione e obiettivi volti alla cura della persona, alla prevenzione, al benessere dei pazienti e poi dover giustificare il proprio lavoro in termini di numero di prestazioni e di spesa indotta. Siamo perfettamente consapevoli della necessità di garantire al nostro SSN la sostenibilità per poter continuare ad essere universale ed equo nell’offerta di cure e prestazioni e siamo molto sensibili alla individuazione e abolizione degli sprechi. Ma siamo anche consapevoli che la sostenibilità per il nostro SSN è un concetto inscindibile da quello di garantire a tutti le prestazioni e le cure necessarie secondo le indicazioni di linee guida ed evidenze scientifiche e non è possibile nè etico derogare da questo e negare o anche solo limitare farmaci innovativi e tecnologia sulla base di criteri esclusivamente economici.

Del resto, se è vero che la malattia diabetica costa molto al SSN, questa spesa va almeno per il 50% imputata a complicanze croniche e ricoveri ed è ampiamente dimostrato che investire in cure appropriate permette un notevole risparmio. Bisogna superare il concetto di sostenibilità “settoriale”, la spesa farmaceutica o quella delle tecnologie, ma la sostenibilità è necessariamente un aspetto globale dell’assistenza e devo essere obbligato a risparmiare dove la spesa è maggiore; nel nostro caso appare obbligatorio prevenire complicanze croniche e ricoveri investendo nelle cure migliori. E questo non vuol dire solo farmaci innovativi ma anche realizzare, all’interno di ogni centro di diabetologia, percorsi di educazione terapeutica strutturata con personale specializzato, dietiste, psicologici, educatori, perché la gestione della malattia cronica, di cui il diabete è il paradigma, richiede partecipazione attiva da parte di un paziente informato, consapevole, supportato. Quindi risulta necessario investire anche in personale. D’altro canto, è anche un nostro forte impegno ispirare scelte terapeutiche e cliniche ad un rigoroso principio di appropriatezza e di rispetto delle indicazioni di prescrivibilità e rimborsabilità; siamo impegnati ad utilizzare i farmaci equivalenti e biosimilari perché sappiamo che è una corretta modalità di risparmio senza pregiudicare la cura del paziente. E ci aspettiamo che il risparmio così ottenuto sia poi investito in innovazione e personale.

È intento pertanto di questa presidenza, con il supporto del Direttivo e dell’intera società scientifica nazionale,sostenere i soci e in generale la diabetologia regionale in questo difficile confronto attraverso incontri e se possibile elaborazione e implementazione di progetti condivisi che possano portare a comprendere i vantaggi, anche economici, di un investimento corretto sulla salute dei nostri pazienti. Con queste considerazioni e questi intenti cercherò di ripristinare la presenza dei presidenti regionali di AMD e SID all’interno di tutti i tavoli tecnici regionali. Inoltre, un altro obiettivo è realizzare un contatto costante con le associazioni dei pazienti diabetici con cui creare un’alleanza che possa potenziare l’azione verso i decisori politici e amministrativi.

Di recente la diabetologia marchigiana ha acquisto un’altra prerogativa: l’istituzione di un Dipartimento Diabetologico Regionale Funzionale con un proprio direttore (per la verità una bravissima e competente direttrice) con attività di coordinamento dei centri di diabetologia affinché ci sia condivisione e uniformità nelle attività svolte e nei percorsi diagnostici e terapeutici. Il Dipartimento funzionale dovrebbe anche dare maggior forza e autorevolezza ai centri nel confronto con i tavoli tecnici e gli amministratori. In qualità di presidente regionale AMD mi impegno a sostenere il Dipartimento nelle attività che intenderà portare avanti, in particolare nella elaborazione di altri PDTA condivisi.

Una mia inclinazione professionale è rivolta all’uso delle tecnologie: sensori, microinfusori, telemedicina. Penso che possa essere utile realizzare a livello regionale un confronto sull’uso di sensori e microinfusori. In passato è stato realizzato un evento per estendere a tutti gli operatori di tutti i centri regionali soprattutto la conoscenza tecnica di questi strumenti. Penso che ora possa essere arrivato il momento di un nuovo confronto per condividere gli approcci ai pazienti “tecnologici”, aumentare conoscenze e competenze di ciascuno attraverso le esperienze di tutti e, se necessario, elaborare una nuova linea guida regionale, aggiornata sui progressi dei dispositivi attualmente disponibili. Un particolare mio interesse è verso la telemedicina, che per tanti anni ha occupato una parte rilevante della mia attività clinica e di studio. So per esperienza che è molto apprezzata dai pazienti e inoltre può offrire un valido supporto assistenziale al MMG e alle cure domiciliari, per pazienti impossibilitati ad accedere al centro di diabetologia. Per esplicare pienamente queste potenzialità un sistema di telemedicina deve comprendere la possibilità di una immediata comunicazione con il paziente, il MMG o il caregiver, senza dover ricorrere per il contatto ad altri sistemi (vedi cellulare, SMS, email, WathsApp…). Questo era perfettamente realizzato con la precedente cartella clinica informatizzata e spero che anche con la nuova versione possa essere ripristinata questa importante funzione. Ad oggi è possibile visionare da remoto i dati dei pazienti, scaricati dai sensori e dai microinfusori, ma l’intervento terapeutico va poi trasmesso al paziente attraverso canali distinti dal mezzo informatico usato per la visualizzazione dei dati.

È mio intento offrire supporto affinché si mantenga nella nuova cartella informatizzata la possibilità di utilizzare la telemedicina e che anche altri colleghi in regione possano essere messi nelle condizioni di utilizzare questa modalità assistenziale.

Un pensiero infine va ai giovani e soprattutto ai potenziali futuri colleghi. Viviamo in un periodo di criticità professionale su più fronti e uno è quello della carenza di specialisti. Non sono a qui ad elencarne le cause, una fra tutte la miopia di chi aveva l’obbligo di programmare. In regione siamo sempre di meno; pensionamenti non sostituiti, mancanza di concorsi. Ma anche carenza di specialisti formati. Mi piacerebbe prendere contatto con l’università per far conoscere meglio la nostra specialità ai potenziali medici e sarebbe utile far conoscere sul campo la realtà dei centri di diabetologia. Io ho conosciuto e mi sono interessata alla diabetologia non attraverso il percorso di studi universitari ma grazie a colleghi che mi hanno accolta nelle loro strutture diabetologiche, maestri che mi hanno formata e fatta crescere. Mi piacerebbe che altri giovani possano fare questa esperienza. Perché non strutturare questo e aprire i nostri centri a giovani colleghi neolaureati o in formazione?

C’è molta carne al fuoco! Sarà possibile riuscire a realizzare tutto? La volontà c’è, spero anche la capacità. Confido nella collaborazione dei colleghi da cui attendo suggerimenti, correzioni e anche benevolenza.

Buon lavoro a tutti noi!

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Elena Tortato – Costruiamo il futuro sulle basi del lavoro precedente

Elena Tortato, responsabile dell’Unità operativa dipartimentale di diabetologia di Fermo, è la nuova presidente della sez. Marche dell’AMD. Udinese di nascita, laureatasi a Bologna, specializzatasi ad Ancona in endocrinologia e malattie del metabolismo, membro del Comitato regionale di diabetologia, da anni è attiva in AMD. L’abbiamo incontrata per fare il punto sulla nuova presidenza regionale.

Presidente, quale la priorità del mandato?
In sintesi: continuare il lavoro delle passate presidenze.

Come?
Anzitutto puntando sulla formazione per valorizzare le competenze e il ruolo della nostra specializzazione. In primis, coinvolgendo attivamente i giovani soci, che rappresentano la diabetologia del futuro, in corsi formativi e in contributi attivi alla vita associativa.

Nel suo discorso di insediamento ha menzionato l’importanza della collaborazione…
Perseguiamo l’integrazione con le altre specializzazioni e con tutti gli altri attori coinvolti nell’assistenza alla persona con diabete: dietisti, podologi, infermieri e psicologi, coinvolgendoli in eventi formativi congiunti per favorire l’approccio multiprofessionale e multidisciplinare.

Per i pazienti?
Ovviamente, la collaborazione è riguarda anche a loro. Anzi, ne sono i diretti interessati. In particolare, intendiamo coinvolgere le associazioni dei pazienti in attività informative e di prevenzione. E poi vorremmo che ci segnalassero criticità così da trovare insieme le soluzioni adeguate.

Il rapporto con le istituzioni territoriali?
Con la legge regionale n. 9 del 24 marzo 2015, “Disposizioni in materia di prevenzione, diagnosi precoce e cura del diabete mellito”, la Regione persegue un modello di gestione integrata quale strumento fondamentale per ottenere l’efficacia degli interventi. In sostanza, l’efficienza delle cure attraverso un sistema reticolare multicentrico che prevede una partecipazione congiunta, nell’assistenza e nel governo clinico, del medico di medicina generale, del pediatra di libera scelta e dello specialista in diabetologia.

A che punto siamo?
La rete diabetologica è a regime da tempo e, attraverso un server regionale che permette la piena condivisione dei dati relativi ai pazienti, si è potuto uniformare il livello del trattamento su tutto il territorio, garantendo quindi equità sia nell’accesso alle cure sia nel livello assistenziale.

Quindi, tutto bene?
Rimane ancora da integrare, in tutto il territorio regionale, l’assistenza primaria con i medici di medicina generale e gli altri specialisti coinvolti nella prevenzione, diagnosi e cura delle complicanze croniche: cardiologo, oculista, nefrologo, neurologo… Una prevenzione che passa attraverso la condivisione e l’attivazione di percorsi diagnostico-terapeutici e assistenziali individualizzati e centrati sui bisogni della persona con diabete. Un compito che spetta al Dipartimento diabetologico regionale che già sta lavorando per rendere operative le raccomandazioni regionali.

Che ruolo riveste l’AMD Marche?
La legge regionale prevede un’omogenea allocazione delle risorse umane e strumentali secondo criteri di efficienza, appropriatezza ed efficacia tenendo conto del bacino d’utenza delle caratteristiche geografiche del territorio. Il Direttivo AMD intende lavorare, affiancando le istituzioni, per fare in modo che la legge regionale, diventi una realtà concreta in tutte le Marche.

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In memoria di Massimo Boemi

Il 27 dicembre 2017 è venuto a mancare il Dott. Massimo Boemi, proprio il giorno del suo cinquantottesimo compleanno.

La morte lascia spesso sgomenti, specie quando a lasciarci è un Collega amato e stimato, non solo a livello regionale ma anche nazionale.

Le qualità professionali di Massimo erano a noi tutti ampiamente note e come primario della Diabetologia dell’INRCA è stato un riferimento per tutti i colleghi della regione Marche, per la sua competenza clinica, scientifica e umana.

La sua vita professionale è stata caratterizzata dalla passione per lo studio, per la ricerca scientifica (è stato autore di un centinaio di pubblicazioni su riviste internazionali) e per l’attività assistenziale a favore dei pazienti. È stato molto attivo nelle progettualità regionali, organizzando numerosi eventi scientifici di alto livello, in collaborazione con le società scientifiche regionali AMD e SID; l’ultimo evento è stato il congresso Regionale SID-AMD il 7 ottobre 2017, al quale aveva invitato illustri esponenti della diabetologia nazionale riscuotendo il plauso e l’apprezzamento di molti.

Chi ha avuto l’onore e la fortuna di lavorare con Massimo sa che la sua morte rappresenta una perdita immensa, proprio per le sue qualità professionali e per le doti di mediazione che lo hanno sempre contraddistinto, indicandolo così come il referente regionale con le istituzioni. Grazie a lui sono stati redatti documenti regionali e linee di indirizzo che hanno sicuramente accresciuto il valore della diabetologia marchigiana, diventando un esempio anche a livello nazionale per molti aspetti organizzativi, nell’intento di uniformare la qualità della cura e l’equità nell’accesso delle risorse.

Oltre alle doti professionali, Massimo era conosciuto da noi colleghi per la sua simpatia, lo humour, l’acume e la capacità di sdrammatizzare anche le situazioni più complicate, senza mai recedere dalle sue convinzioni.

Tutta la diabetologia marchigiana si ritiene onorata di averlo avuto tra i suoi esponenti, lo ricorderà e cercherà di proseguire nell’opera da lui iniziata, seguendo il suo esempio di professionalità, concretezza e scientificità. Anche se questo non mitiga il dolore per la sua prematura scomparsa: mancherà a tutti noi moltissimo.

Il Consiglio Direttivo e tutta la comunità diabetologica marchigiana

Gabriella Garrapa – Per una diabetologia sempre più di “qualità”

Il quadro normativo ed organizzativo nella Regione Marche è per molti aspetti avanzato, è necessario però realizzare compiutamente quello che la nuova Legge regionale prevede, spiega la presidente Gabriella Garrapa.

Negli ultimi anni sembrava in atto nelle Marche un forte attacco alla autonomia e alla esistenza stessa della diabetologia. “Diabetologi e associazioni hanno difeso il modello esistente. Stiamo parlando di un modello unico in Italia, una rete diabetologica reale con un server regionale che permette la piena condivisione dei dati relativi ai pazienti. La rete consente anche di uniformare il livello del trattamento su tutto il territorio, garantendo quindi equità sia nell’accesso alle cure sia nel livello assistenziale”, afferma Gabriella Garrapa, presidente da ottobre 2015 della Sezione regionale Marche di AMD. “Stiamo parlando dell’unica regione, per quel che mi risulta, che effettua la ricetta dematerializzata delle prestazioni, grazie a questo siamo riusciti a codificare fino a 81 prestazioni diabetologiche, questo permette di quantificare e valorizzare tutto il lavoro svolto dal team: l’educazione terapeutica, l’insegnamento del counting dei carboidrati, i controlli del microinfusore e perfino la valutazione della terapia per via telefonica e telematica. Questo in controtendenza rispetto a quello che avviene a livello nazionale con i nuovi LEA, nei quali persino la visita diabetologica rischia di scomparire”.

A marzo 2015 è uscita la legge regionale che disciplina la prevenzione, la diagnosi e la cura del diabete. Che valutazione ne date?
Ci sono alcuni aspetti soddisfacenti: nella legge si prevede anche che il personale sia “dedicato”, tenendo conto del bacino di utenza, che ci sia una continuità assistenziale; ci auguriamo quindi un potenziamento delle risorse, un buon risultato se le aspettative verranno soddisfatte. È previsto fra l’altro un Dipartimento regionale di diabetologia dell’Azienda Sanitaria Unica Regionale, a favore del quale nel 2014 la federazione casino regionale delle associazioni di tutela dei diritti dei diabetici marchigiani aveva promosso una petizione firmata da oltre 18 mila persone. Sia il precedente Direttivo, sia la federazione delle associazioni dei pazienti, hanno fatto un ottimo lavoro, quest’ultima impegnandosi in prima persona per la petizione, che era volta soprattutto a tutelare la rete diabetologica contro la chiusura, il declassamento o la perdita di identità specialistica attraverso il riassorbimento dei Centri di diabetologia nelle unità di medicina, nella convinzione che la rete stessa sia il presupposto per il mantenimento dell’elevata qualità dell’assistenza erogata.

Quindi tutto bene…
La diabetologia sembra salvaguardata. Ma il dipartimento è funzionale, cioè non ha un budget o il potere concreto di allocare delle risorse. Ci sono poi delle criticità. Nella legge la presidenza del Comitato regionale tecnico-scientifico non sarà più della diabetologia ma è passata al direttore dell’Agenzia regionale sanitaria o di un suo delegato; ed è il presidente che decide se e quando convocare il comitato. Anche le società scientifiche non risultano essere più presenti nella composizione del comitato, ci auguriamo che questo aspetto venga risolto, considerato che negli scorsi anni i rappresentanti AMD e SID hanno collaborato fattivamente a molti progetti regionali.

Sono i fatti quindi il terreno di prova…
E nei fatti vediamo che il numero dei diabetologi si riduce sempre di più, in quanto i medici andati in pensione negli ultimi anni non sono stati sostituiti, nella maggioranza dei casi, ed alcune Strutture, che erano di “secondo livello”, sono state declassate. Mentre il numero dei pazienti seguiti dalle diabetologie risulta in continuo aumento: circa 48 mila nel 2014 contro i quasi 46 mila del 2012. Ogni anno circa mille pazienti in più, che spesso sono anziani, fragili e complicati; tuttavia, nonostante il carico di lavoro crescente e il decrescere delle risorse, l’assistenza della diabetologia marchigiana si conferma essere di alto livello: la versione regionale degli Annali riassume nello ‘Score Q’ la qualità del lavoro svolto e questo indicatore è in crescita nel corso degli anni, dal 2004 al 2011.

E il Piano Nazionale Diabete?
La Regione lo ha recepito ma ancora non c’è stata l’implementazione, che tutti ci auguriamo possa avvenire in un prossimo futuro, magari con l’attiva collaborazione del Comitato diabetologico regionale e delle società scientifiche.

A parte il presidio di questi sviluppi, ci sono altri obiettivi per la Sezione AMD Marche?
In continuità con quanto fatto dai precedenti Direttivi, in collaborazione con SID, intendiamo sviluppare competenze sempre più specialistiche in campi come la nutrizione, le nuove tecnologie ed il trattamento delle complicanze, per rendere sempre più peculiare e insostituibile la figura del diabetologo.

Abbiamo accennato alla collaborazione con le Associazioni. E con gli altri attori?
Vorrei sottolineare che l’esistenza di una aggregazione regionale è un’arma potente che permette di valorizzare la storica presenza di una ricca rete di associazioni locali di persone con diabete. Con SID le relazioni sono ottime e con i MMG c’è collaborazione. Abbiamo redatto due anni fa una Linea di indirizzo per la gestione integrata del diabete nella Regione Marche e si aspettano dei finanziamenti ad hoc per renderla effettivamente operativa. Alcuni dei corsi che ho citato prima saranno svolti anche in collaborazione con OSDI, nell’ottica della “mission” di AMD di un miglioramento continuo dell’assistenza alla persona con diabete.

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