Outcome avversi in gestanti con diabete e microangiopatia e rischio di progressione delle complicanze durante la gravidanza
Punti chiave
Domanda: Posto l’incremento della prevalenza del diabete tipo 1 e tipo 2 fra le donne in età fertile e l’incremento delle gestazioni complicate da diabete pregravidico, come incidono le complicanze microangiopatiche ad esso associate sul rischio di outcome avversi materno-fetali e quali sono i fattori associati alla progressione delle complicanze durante la gravidanza?
Risultati: Questa revisione sistematica della letteratura con metanalisi mostra che la nefropatia incrementa il rischio di preeclampsia, taglio cesareo, parto pretermine, nascita di bimbi piccoli per l’età gestazionale e con anomalie congenite, nonché la necessità di cure postnatali o di morte perinatale. La retinopatia incrementa il rischio di preeclampsia e parto pretermine. Le gestanti con diabete hanno un rischio maggiore di progressione della retinopatia se fumatrici, se già affette da retinopatia in stadio avanzato o se con lunga durata di malattia.
Significato: La cura delle gravidanze con diabete complicato da nefropatia e retinopatia dovrebbe essere affidata a un team multidisciplinare, che comprenda anche un nefrologo, per ridurre l’impatto della microangiopatia sugli esiti. Le donne con fattori di rischio per la progressione della retinopatia dovrebbero essere sottoposte a monitoraggio più frequente.
A cura di Eugenio Alessi
13 dicembre 2021 (Gruppo ComunicAzione) – La prevalenza del diabete mellito in giovane età è in aumento, in misura particolare per ciò che riguarda il diabete tipo 2, con un incremento delle donne in età fertile che iniziano una gravidanza con diabete preesistente, in alcune casistiche in egual proporzione diabete tipo 1 e tipo 2. Le gestanti con diabete di lunga durata hanno maggior probabilità di essere affette da complicanze microangiopatiche, ovvero nefropatia e retinopatia. La nefropatia diabetica è presente in una percentuale dal 5 al 10% delle gestanti con diabete tipo 1 e dal 2 al 3% delle gestanti con diabete tipo 2; la retinopatia diabetica è presente in 1 gestante su 7 con diabete tipo 2 e nel 50% circa delle gestanti con diabete tipo 1. Entrambe le complicanze sono suscettibili di peggioramento durante la gravidanza e possono condizionarne gli esiti.
Obiettivo di una revisione sistematica della letteratura con metanalisi recentemente pubblicata su PLOS Medicine da Sophie Relph (Dept. of Women & Children’s Health, King’s College London, London, UK) e coll. era quello di quantificare l’associazione tra presenza di complicanze microangiopatiche e outcome materno-fetali, nonché di identificare fattori di rischio per la progressione delle complicanze durante la gestazione.
A tal fine, è stato utilizzato un protocollo prospettico (PROSPERO), con ricerca nei principali database di studi di coorte pubblicati dal 1990 al 2021, la cui qualità è stata valutata mediante scala di Newcastle-Ottawa. Nell’analisi sono stati inclusi 56 studi (di cui 40 in popolazioni europee), nei quali erano coinvolte 12.819 gestanti con diabete preesistente. Circa il 50% degli studi era a basso/moderato rischio di bias legati alla selezione della popolazione, al report degli outcome o alla comparabilità delle popolazioni.
La presenza di nefropatia si associava a un incremento di circa 10 volte del rischio di preeclampsia (OR 10,76, IC 95% 6,43-17,99, p <0,001), di circa 7 volte del rischio di parto prima delle 34 settimane (OR 6,90, IC 95% 3,38-14,06, p <0,001), di 4,5 volte del rischio di parto prima delle 37 settimane (OR 4,48, IC 95% 3,40-5,92, p <0,001) e di circa 3 volte del rischio di taglio cesareo (OR 3,04, IC 95% 1,24-7,47, p = 0,02), rispetto alle gestanti senza nefropatia. Per ciò che riguarda gli outcome perinatali, la presenza di nefropatia si associava ad aumentato rischio di anomalie congenite (OR 2,71, IC 95% 1,58-4,66, p <0,001), bimbi piccoli per età gestazionale (OR 16,89, IC 95% 7,07-40,37, p <0,001), mortalità perinatale (OR 2,26, IC 95% 1,07-4,75, p = 0,03) e necessità di cure post-natali (OR 2,59, IC 95% 1,72-3,90, p <0,01), rispetto all’assenza di nefropatia. Restringendo l’analisi alle sole donne con diabete tipo 1 o ai soli studi a basso-moderato rischio di bias, i risultati erano sovrapponibili, con l’eccezione di un ulteriore incremento del rischio di bimbi piccoli per età gestazionale nella seconda fattispecie.
La presenza di retinopatia si associava a un incremento del rischio di preeclampsia (OR 2,20, IC 95% 1,57-3,10, p <0,001) e di parto prima delle 37 settimane (OR 1,67, IC 95% 1,27-2,20, p <0,01), rispetto alla sua assenza.
Il rischio di comparsa o peggioramento della retinopatia era significativamente maggiore nelle donne nullipare (OR 1,75, IC 95% 1,28-2,40, p <0,001), nelle fumatrici (OR 2,31, IC 95% 1,25-4,27, p = 0,008), nelle gestanti con retinopatia proliferante (OR 2,12, IC 95% 1,11-4,04, p <0,001) e nelle donne con più lunga durata di malattia (differenza media pesata: 4,51 anni, IC 95% 2,26-6,76, p <0,001), rispetto alle donne che non presentavano tali fattori di rischio.
Sulla base dei risultati, gli autori concludono che le gestanti con diabete pregravidico complicato da nefropatia e retinopatia hanno un rischio maggiore di preeclampsia e parto pretermine rispetto alle donne che non presentano tali complicanze. Le donne con nefropatia, inoltre, sono a rischio più alto di altri importanti outcome avversi materno-fetali, quali le anomalie congenite, il ridotto accrescimento del feto e la mortalità perinatale.
I principali limiti dello studio, come riconosciuto dagli autori, sono rappresentati dall’eterogeneità nella definizione di nefropatia e retinopatia nei differenti studi selezionati e nell’inclusione di donne sia con diabete tipo 1 sia con diabete tipo 2, anche se l’analisi di sensibilità effettuata sulle sole gestanti con diabete tipo 1 mostra risultati simili all’analisi complessiva. Il punto di forza è l’elevato numero di studi analizzati e, conseguentemente, l’elevato numero di donne con diabete pregravidico e complicanze microangiopatiche studiato.
La cura delle gravidanze con diabete complicato da microangiopatia dovrebbe, quindi, essere affidata a un team multidisciplinare, che comprenda anche un nefrologo, per ridurre l’impatto delle complicanze sugli esiti. Le donne con fattori di rischio per la progressione della retinopatia dovrebbero, inoltre, essere sottoposte a monitoraggio più frequente.
PLoS Med 18(11):e1003856, published online: 22 November 2021-12-06
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