To switch or not to switch… To add-on or not to add-on? Un dubbio interessante sollevato da uno studio retrospettivo
Punti chiave
Domanda: In adulti con diabete tipo 2 non ben controllato con inibitori SGLT2 è meglio aggiungere una nuova classe di farmaci o sostituire quella in corso?
Risultati: Uno studio di coorte retrospettivo sembra suggerire che per gli adulti con diabete di tipo 2, non ben controllato con gli inibitori SGLT2, l’aggiunta di farmaci a base di incretine potrebbe essere un’opzione migliore rispetto alla sostituzione degli inibitori SGLT2 con una nuova classe di farmaci.
Significato: Non sono state identificate differenze significative nei vari endpoint clinici tra gli approcci utilizzati. I risultati ottenuti vanno tuttavia interpretati con cautela sia a causa del periodo di follow-up relativamente breve sia per il numero ridotto di eventi che si sono verificati, ma anche per la prevalenza del tipo di incretine utilizzato.
A cura di Michele Riccio
2 maggio 2022 (Gruppo AMDcomunicAzione) – In uno studio recentemente pubblicato sul Journal of the American Heart Association è stato confrontato lo switch rispetto all’add-on di farmaci a base di incretine in 2888 pazienti già in trattamento con metformina e inibitori SGLT2 (SGLT2i). I pazienti ai quali sono stati aggiunti farmaci a base di incretine sono stati suddivisi in due gruppi: il gruppo switch, comprendente coloro che avevano interrotto SGLT2 e continuato con il nuovo farmaco incretinico (n = 1461) e il gruppo add-on, comprendente coloro che nel frattempo non avevano interrotto il precedente trattamento con SGLT2i (n = 1427).
Tra i pazienti arruolati l’SGLT2i più rappresentato era il dapagliflozin (60% delle prescrizioni) mentre per quanto riguarda i GLP1-RA il più prescritto era l’exenatide seguita da liraglutide e dulaglutide; tra i DPP4i il 39% usava il sitagliptin seguito a pari merito da linagliptin e alogliptin. Sia nel gruppo switch sia nell’add-on le incretine più utilizzate erano i DPP4i (quasi il doppio rispetto ai GLP1-RA). Trattandosi di uno studio real-life condotto nel Regno Unito, durante il periodo di arruolamento non era ancora disponibile la semaglutide.
I pazienti sono stati seguiti in un follow-up mediano di 18 mesi, alla fine del quale non sono state evidenziate differenze significative tra i due gruppi in termini di mortalità per tutte le cause, malattie cardiovascolari, malattie renali, ipoglicemie e chetoacidosi.
Al follow-up a 12 mesi, la variazione dell’emoglobina glicata media è stata pari a -0,7% nel gruppo add-on rispetto a -0,5% nel gruppo switch (p <0,001).
I pazienti del gruppo add-on, oltre ad aver ottenuto riduzioni significativamente superiori in termini di glicata, hanno avuto un maggiore calo ponderale, anche percentualmente, e di pressione arteriosa sistolica, rispetto al gruppo switch.
Ne conseguono una serie di riflessioni: considerando la natura progressiva del diabete tipo 2, i pazienti spesso necessitano di più farmaci nel corso della malattia. Il regime preferibilmente indicato dalle varie linee-guida internazionali, incluse quelle italiane, è sempre quello di inserire nuovi farmaci ipoglicemizzanti al fallimento della terapia preesistente. Quando è necessaria un’intensificazione del trattamento dalla terapia di prima linea con metformina, si raccomanda l’introduzione di farmaci in grado di contrastare le multiple deficienze fisiopatologiche del diabete tipo 2 (l’Ominous Octet di DeFronzo, per intenderci). Recentemente, diversi studi clinici e metanalisi hanno dimostrato che la combinazione di SGLT2i con farmaci a base di incretine può produrre effetti additivi o subadditivi nel controllo glicemico e miglioramenti nei parametri metabolici, rispetto a entrambe le classi di farmaci usate singolarmente in confronto al placebo. Tuttavia, vi sono prove molto limitate sul confronto degli endpoint cardiorenali e della mortalità cardiovascolare per le terapie di combinazione rispetto a ciascun trattamento da solo.
La carenza di dati al riguardo, sugli eventuali benefici aggiuntivi cardiorenali di combinazioni di SGLT2-i e/o Incretine, ha spinto gli autori a redigere uno studio osservazionale che mira a confrontare la mortalità per tutte le cause, gli esiti cardiorenali, gli eventi avversi e i cambiamenti nei parametri clinici, associati all’uso di farmaci incretinici o come terapia di sostituzione, o come terapia aggiuntiva, tra pazienti con diabete tipo 2 già in trattamento con SGLT2i e in fallimento terapeutico. I risultati sono in linea con quelli di altri studi similari, che hanno evidenziato come l’approccio add-on potrebbe ottenere riduzioni dell’emoglobina glicata sostanzialmente maggiori rispetto all’approccio switch.
In questo studio non sono state identificate differenze significative nei vari endpoint clinici tra gli approcci add-on e switch. Tali risultati vanno tuttavia interpretati con cautela sia a causa del periodo di follow-up relativamente breve sia per il numero ridotto di eventi che si sono verificati, ma anche per la prevalenza dei DPP4i rispetto ai GLP1-RA tra le incretine utilizzate sia in add-on che nel gruppo switch.
J Am Heart Assoc. 2022 Apr 5;11(7):e023489
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