È forse il momento giusto per ridefinire i criteri diagnostici del diabete gestazionale?
Punti chiave
Domanda: Quale impatto ha sulle complicanze materno fetali l’adozione di criteri meno stringenti di quelli attualmente in uso per la diagnosi di diabete gestazionale?
Risultati: In un trial clinico circa 4000 donne sono state sottoposte a screening per diabete gestazionale tra la 24ma e la 32ma settimana di gravidanza mediante carico orale di glucosio, la popolazione veniva randomizzata in due gruppi: nel primo venivano usati gli attuali criteri diagnostici stringenti, nel secondo criteri meno stringenti. Non veniva rilevata una differenza statisticamente significativa in termini di bambini grandi per età gestazionale ma nel gruppo sottoposto a screening con criteri stringenti, con una ovvia maggiore prevalenza di diabete gestazionale, si osservava un maggior numero di induzioni al travaglio, accessi alle strutture diabetologiche, uso di farmaci ipoglicemizzanti, maggiore prevalenza di ipoglicemia neonatale.
Significato: L’assistenza a donne con diabete gestazionale, se pur circoscritta ad alcuni mesi di gravidanza, è impattante sui carichi di lavoro delle strutture diabetologiche e più in generale sui costi assistenziali. Pur limitando l’indicazione all’esecuzione dello screening in soggetti selezionati, la prevalenza del fenomeno rimane a oggi comunque di rilievo. Questo trial dimostra che l’adozione di criteri meno stringenti e dunque la riduzione drastica delle diagnosi di diabete gestazionale non aumenta la probabilità di bambini nati grandi per età gestazionale e può alleviare il carico e i costi assistenziali di una entità nosologica probabilmente sovradimensionata a causa dei criteri diagnostici attualmente utilizzati.
A cura di Fabrizio Diacono
12 settembre 2022 (Gruppo ComunicAzione) – Il diabete gestazionale rappresenta una sfida sanitaria rilevante per le società sviluppate ove la prevalenza del fenomeno è in netta crescita in chiaro parallelismo con il diabete tipo 2 con cui condivide molti meccanismi fisiopatologici e una genetica comune di sottofondo. Le donne con diabete gestazionale hanno un aumentato rischio di induzione al travaglio, parto cesareo, preeclampsia e di partorire neonati grandi per età gestazionale con una amentata probabilità di distocia della spalla, di lesioni neonatali, di malattie polmonari, di ittero e ipoglicemia neonatali e di malattie metaboliche e aumentato rischio cardiovascolare nella vita futura. Lo studio HAPO rappresenta una pietra miliare nella letteratura scientifica avendo avuto il merito di definire criteri diagnostici e obiettivi terapeutici. I criteri diagnostici definiti dallo studio al carico orale di glucosio (OGTT con glicemia 92 mg/dl al basale, 180 mg/dl a 60 minuti e 153 mg/dl a 120 minuti dal carico di 75 g) sono stati accolti da molte ma non tutte le società scientifiche diabetologiche. Talune ancora oggi adottano criteri meno stringenti sottraendo di fatto all’attenzione dei diabetologi la stragrande maggioranza dei casi in cui la malattia si presenta di lieve entità, di facile gestione e praticamente sempre scevra da complicanze materno fetali.
Nel mese di agosto del 2022 è stato pubblicato sul New England Journal of Medicine un trial clinico randomizzato volto proprio a dirimere la questione se una strategia diagnostica basata su criteri più “permissivi” con soglie più elevate possa impattare sugli outcome materno fetali correlabili alla presenza di diabete, in primis il numero di neonati grandi per età gestazionale.
Un totale di 4061 donne in gravidanza è stato randomizzato in due gruppi e tutte sono state sottoposte tutte a screening fra la 24ma e la 32ma settimana di gestazione: nel primo gruppo venivano usati i criteri sopra menzionati e nel secondo criteri meno stringenti (glicemia basale di 99 mg/dl e 162 mg/dl a 120 minuti dal carico). 4050 donne hanno completato lo studio e i due gruppi sono stati confrontati sull’outcome primario di neonati grandi per età gestazionale e su numerosi oucome secondari.
La prevalenza di diabete gestazionale è risultata del 15,3% (310 casi su 2022) nel gruppo con criteri stringenti e del 6,1% (124 casi su 2029) nel gruppo con criteri meno stringenti.
Il numero dei neonati grandi per età gestazionale è risultato sovrapponibile nei due gruppi: 178 nel gruppo sottoposto a criteri stringenti e 181 nell’altro gruppo (rischio relativo 0,98; IC 95%, 0,80-1,19; p = 0,82).
L’analisi degli outcome neonatali ha dimostrato risultati sovrapponibili fra i due gruppi in termini di misure antropometriche, parti pretermine, età gestazionale al parto e accesso ai servizi sanitari. Veniva registrata una maggiore frequenza di fenomeni ipoglicemici nei figli di donne sottoposte a criteri più stringenti (verosimilmente per la maggiore attenzione dei servizi di Pediatria Neonatale a figli di donne con diabete). L’analisi degli outcome materni mostrava invece una maggiore prevalenza di induzioni al travaglio, visite diabetologiche e un maggior uso di farmaci ipoglicemizzanti orali e insulina nelle donne sottoposte a criteri diagnostici più stringenti.
I criteri diagnostici attualmente in uso e accettati dalle nostre società scientifiche in ambito diabetologico conformi a quanto indicato dallo studio HAPO hanno rappresentato per anni un riferimento essenziale per individuare le gravidanze da sottoporre all’attenzione dei diabetologi, del personale infermieristico dedicato e dei professionisti della scienza della nutrizione. La cura attenta di tali donne rappresenta certamente un ambito in cui la pratica diabetologica non è altro che un investimento sulla presente e futura salute metabolica, non solo delle madri affette da diabete ma anche dei loro figli.
Poste queste premesse, i dati dello studio mostrano chiaramente che l’adozione di criteri meno stringenti e l’automatica esclusione di alcune donne in gravidanza da percorsi assistenziali diabetologici non impatta sui principali outcome di salute materno fetale. È facilmente intuibile la ricaduta in termini di alleggerimento del carico assistenziale che grava sulle strutture diabetologiche e il risparmio netto di risorse finanziarie e umane che sembrano non esser mai sufficienti ai bisogni di salute della popolazione. Tali dati possono certamente aprire un dibattito sulla opportunità di continuare ad utilizzare criteri stringenti che certamente preservano al meglio la salute delle nostre assistite e dei loro nascituri, ma che — come dimostrato — non sono di fatto superiori a strategie diagnostiche meno inclusive.
N Engl J Med 2022 Aug 18;387(7):587-98
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