Sensori glicemici negli studi clinici: ci vuole il giusto metodo!
Punti chiave
Domanda: Come dovrebbero essere scelti e utilizzati i sistemi di monitoraggio continuo del glucosio negli studi clinici prospettici e randomizzati per garantire efficacia, rigore e confrontabilità dei metodi?
Risultati: Le più importanti società scientifiche internazionali (AACE, ADA, ADCES, DiabetesIndia, EASD, ISPAD, JDS, JDRF) hanno recentemente elaborato un documento di consenso per indirizzare i ricercatori verso un metodo standardizzato, che consenta di raccogliere, analizzare e interpretare i dati dei i sistemi di monitoraggio continuo del glucosio in modo affidabile. Lo scopo è di ottenere prove scientifiche robuste e rispondenti ai quesiti delle sperimentazioni che riguardano persone con diabete tipo 1 o tipo 2 in trattamento insulinico monitorate.
Significato: I dati ottenuti dai sistemi di monitoraggio continuo del glucosio offrono l’opportunità di confrontare gli effetti degli interventi terapeutici studiati o possono diventare essi stessi indicatori di esito clinico, arricchendo i dati derivati dalla sola valutazione dell’emoglobina glicata. Ad oggi, tuttavia, i materiali impiegati e i metodi adottati sono spesso poco definiti e standardizzati. Il documento di consenso indica quindi la via per uniformare e migliorare la metodologia di studio, utile ai ricercatori per il disegno dei nuovi protocolli, ma anche ai clinici che usufruiscono delle pubblicazioni scientifiche finali.
A cura di Marina Valenzano
19 dicembre 2022 (Gruppo ComunicAzione) – I sistemi di monitoraggio continuo del glucosio interstiziale (CGM) permettono di acquisire informazioni rilevanti sulle ipoglicemie, l’iperglicemia post-prandiale e la variabilità glicemica, non adeguatamente esplorati dalla sola valutazione dell’HbA1c. Per tali motivi e anche a causa della loro crescente diffusione tra le persone con diabete di tipo 1 (DT1), i dispositivi di monitoraggio sono stati spesso utilizzati negli studi clinici, pur in assenza di chiari standard per la loro scelta, applicazione e modalità di raccolta e analisi dei dati ottenuti.
Dietro l’impulso della diaTribe Foundation (ong statunitense nata a sostegno delle persone con diabete), un gruppo di esperti – appartenenti alle principali società scientifiche internazionali e istituzioni nell’ambito sanitario e della ricerca – e di stakeholder si è riunito per esaminare la questione. Il documento di consenso che ne è scaturito è stato pubblicato su Lancet Diabetes & Endocrinology, con l’approvazione di AACE, ADA, ADCES, DiabetesIndia, EASD, ISPAD, JDS e JDRF. Offriamo di seguito una sintesi del documento articolato su 5 “pannelli” o tematiche cardine.
- Pannello 1: selezione dei dispositivi. All’interno di uno stesso studio clinico si dovrebbe utilizzare sempre il medesimo dispositivo, in conformità con le indicazioni e le modalità di utilizzo approvate dagli enti regolatori locali. Nel caso di strumenti di monitoraggio flash o intermittente (isCGM), dovrebbe essere garantita l’aderenza al numero minimo di scansioni giornaliere (almeno 1 ogni 8 ore), così come dovrebbero essere rispettate la tempistica e la tecnica di calibrazione (con il medesimo reflettometro), ove necessario. I pazienti dovrebbero inoltre ricevere un addestramento specifico e i ricercatori dovrebbero selezionare strumenti congrui con gli obiettivi della sperimentazione (in base ad accuratezza, aggiornamento degli algoritmi e influenza da parte di sostanze interferenti).
- Pannello 2: presentazione delle glucometrie. Gli endpoint degli studi prospettici dovrebbero includere tutte le glucometrie riguardanti i tempi nei range (time in range [TIR], time below range[TBR], time above range [TAR]), espresse in valore percentuale e in ore/minuti. Con riferimento al TBR, si dovrebbero distinguere il livello 1 (<70 mg/dl, inclusivo del livello 2) e il livello 2 (<54 mg/dl), sebbene questi non siano sufficienti per definire gli episodi di ipoglicemia severa per i quali occorrono ulteriori osservazioni riportate dai pazienti. Gli endpoint possono essere ulteriormente suddivisi in notturni (dalla mezzanotte alle 5:59) e diurni (dalle 6:00 alle 23:59).
- Pannello 3: applicazione dei sensori nei disegni di studio. I dati CGM dovrebbero essere raccolti almeno al baseline e ai tempi selezionati per la valutazione degli endpoint o, preferibilmente, in modo continuativo durante lo studio. Le finestre di campionamento dovrebbero includere almeno 14 giorni (considerati rappresentativi per un intervallo di 3 mesi) e contenere almeno il 70% dei dati ottenibili (finestre inferiori possono essere tuttavia utilizzate se la completezza della rilevazione arriva all’80-100% dei dati). I pazienti che già usano un sensore glicemico dovrebbero comunque indossare il dispositivo scelto per lo studio, in cieco o in aperto, almeno nei tempi specifici di rilevazione degli endpoint.
- Pannello 4: interpretazione delle differenze significative per il TIR. Si considera significativa, a livello individuale, una differenza di TIR almeno del 5% in valore assoluto e almeno del 3% per un gruppo di trattamento. La potenza degli studi clinici dovrebbe essere calcolata in modo da identificare tale scostamento del TIR, che dovrebbe essere riportato separatamente per tutti i sottogruppi di studio e standardizzato per i valori al baseline.
- Pannello 5: inclusione dei dati nelle analisi definitive. Tutti i dati CGM dovrebbero essere inclusi nel set sottoposto alle analisi definitive (comprese le rilevazioni delle prime 24h di utilizzo, che potrebbero essere inficiate dalla minore performance dei dispositivi, ma il cui possibile bias è neutralizzato dalla randomizzazione). La progettazione dello studio dovrebbe prevedere una strategia per la gestione dei dati mancanti e le rilevazioni dovrebbero essere archiviate nel rispetto delle leggi locali.
Conclusioni e commenti. L’utilizzo dei dispositivi CGM all’interno degli studi clinici può fornire preziose informazioni aggiuntive, tuttavia può anche generare, al contempo, un’importante fonte di confondimento (bias), se non adeguatamente gestito. Il rispetto di una metodologia specifica e condivisa, finalmente disponibile, potrà garantire affidabilità e qualità alla ricerca che intende servirsi delle nuove tecnologie per la cura del diabete, sia come strumento di osservazione sia come oggetto di studio.
Lancet Diabetes Endocrinol 2022 Dec 5. Online ahead of print
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