SGLT2i come utile terapia aggiuntiva nel diabete HNF4A-MODY: case report
Punti chiave
Domanda: Nel diabete giovanile ad esordio in età matura (MODY) si possono considerare terapie alternative alle sulfaniluree e all’insulina?
Risultati: Gli SGLT2i possono rappresentare una efficace scelta terapeutica di add-on per i pazienti con HNF4A-MODY.
Significato: I nuovi farmaci per la terapia del diabete hanno bisogno di essere valutati anche su forme di diabete meno frequenti rispetto al tipo 2 perché alcuni dati depongono favorevolmente per il loro utilizzo.
A cura di Gemma Frigato
16 gennaio 2023 (Gruppo ComunicAzione) – Il diabete giovanile ad esordio in età matura (MODY, maturity-onset diabetes of the young) risulta da varianti patogene eterozigoti di geni coinvolti nella funzione delle cellule beta pancreatiche. Le caratteristiche cliniche tipiche includono l’esordio in giovane età (prima dei 30 anni di età, in cui la prevalenza è del 3,6%), l’assenza di autoanticorpi contro le isole pancreatiche e la ridotta secrezione di insulina. HNF4A-MODY è il terzo più comune tipo di MODY geneticamente diagnosticato, con una frequenza del 14%. Il trattamento di prima linea per HNF4A-MODY è la sulfanilurea, così come per HNF1A-MODY.
Uno studio sull’uso di una sulfanilurea (gliclazide da 40 a 80 mg) per HNF1A-MODY ha rivelato che l’87,5% dei pazienti ne ha beneficiato, mentre nel restante si è verificato un controllo glicemico peggiore. La terapia di seconda linea non è ben studiata ma l’insulina è la terapia solitamente necessaria.
Qui riportiamo il caso – pubblicato su Diabete Care – di un paziente di 24 anni con HNF4A-MODY in terapia con sulfanilurea senza beneficio; il trattamento con un SGLT2i ha invece migliorato notevolmente il suo controllo glicemico.
A 10 anni il paziente presentava glicosuria ed era stato diagnosticato il diabete sulla base di una glicemia elevata (243 mg/dl) e un alto livello di HbA1c (9,9% [85 mmol/mol]). Il peso era nella norma (BMI 18,2), con assenza di anti-GAD 65, IA-2 e antinsula. Il paziente è stato trattato con insulina nel periodo di età dai 10 ai 20 anni. Aveva una storia familiare di diabete ad esordio giovanile senza obesità da almeno tre generazioni, compreso suo padre (età di insorgenza 25 anni) e nonno (età di insorgenza 30 anni).
A 19 anni è stato sottoposto a test genetici per HNF1A, HNF4A e GCK, rivelando la variante eterozigote in HNF4A. A quel tempo, la sua HbA1c era pari a 8,1% (65 mmol/mol) con trattamento insulinico (0,8 unità/kg/die). La terapia è stata quindi cambiata dall’insulina alla gliclazide con una dose iniziale di 40 mg/die, aumentata fino a 160 mg/die. L’insulina è stata diminuita progressivamente e interrotta dopo 2 mesi. I livelli di HbA1c durante i 4 mesi dall’inizio della gliclazide alla sua dose massima erano pari a 8,2% (66 mmol/mol), 7,7% (61 mmol/mol), 7,7% (61 mmol/mol) e 7,6% (60 mmol/mol) rispettivamente.
Dopo 1 anno e 8 mesi di terapia non era però ancora stato raggiunto l’obiettivo di HbA1c <7,0% (53 mmol/mol); al contrario, a 21 anni di età il suo livello di HbA1c è peggiorato a 8,0% (64 mmol/mol). È stato pertanto aggiunto empagliflozin a 10 mg/die senza diminuire la dose di gliclazide. Dopo 8 mesi, la sua HbA1c era di 6,3% (45 mmol/mol), con sintomi ipoglicemici occasionali; pertanto, empagliflozin è stato sospeso ma dopo 2 anni, visto il peggioramento del compenso glicemico, è stato riavviato; 5 mesi dopo il paziente presentava HbA1c pari a 6,9% (51 mmol/mol), rimasta stabile nei successivi 5 mesi.
Questo è il primo caso descritto che dimostra i vantaggi di un SGLT2i come farmaco aggiuntivo per HNF4A-MODY. L’aggiunta di empagliflozin alla gliclazide ha determinato un eccellente controllo glicemico, dimostrando il suo effetto ipoglicemizzante. Si ipotizza che la capacità di SGLT2i di migliorare la glicemia nei pazienti con HNF4A-MODY sia dovuto, almeno in parte, all’espressione di HNF4A nei reni.
In conclusione, SGLT2i può rappresentare un farmaco aggiuntivo efficace per i pazienti con HNF4A-MODY. L’SGLT2i può però aumentare il rischio di sviluppare chetoacidosi, pertanto sono richiesti ulteriori studi clinici per dimostrare l’efficacia di SGLT2i in pazienti con HNF4A-MODY.
Diabetes Care. 2023 Jan 4;dc221573. Online ahead of print
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