Il test da carico orale di glucosio per la diagnosi del diabete gestazionale ha i giorni contati?
Punti chiave
Domanda: È possibile utilizzare dispositivi di monitoraggio continuo del glucosio interstiziale perdiagnosticare il diabete gestazionale?
Risultati: Uno studio pilota, condotto su 87 donne australiane alla 24-28ma settimana di età gestazionale, propone un nuovo metodo di analisi che si basa sulla triangolazione di punteggi derivati da diverse fonti: il test da carico orale di glucosio (OGTT), i dati del monitoraggio continuo del glucosio interstiziale (CGM) e quelli relativi ai fattori di rischio clinici. Un sottogruppo di pazienti ha fornito anche un indice di rischio elaborato a partire dall’esame ultrasonografico fetale. La valutazione onnicomprensiva così ottenuta ha permesso di identificare 11 conclusioni diagnostiche controverse (5 risultati dell’OGTT considerati falsi negativi e 6 falsi positivi, in quanto non coerenti con gli altri punteggi), individuando lo spazio per un contributo diagnostico del CGM, sicuramente più gradito dell’OGTT dalla maggior parte delle pazienti (81%), ma la cui applicazione è ancora in fase embrionale.
Significato: Accanto alla praticità di utilizzo, i sensori glicemici potrebbero superare i noti limiti diagnostici dell’OGTT in gravidanza e rappresentare un’opzione di indagine più gradevole per le pazienti. Le difficoltà legate alla necessità di confronto con un unico gold standard, che è proprio l’OGTT, impongono però cautela e suggeriscono l’adozione di valutazioni multi-parametriche.
A cura di Marina Valenzano
3 aprile 2023 (Gruppo ComunicAzione) – I criteri per identificare correttamente le donne affette da diabete gestazionale e, soprattutto, i metodi utilizzati per le indagini di screening sono ancora oggi punti critici nell’ambito della diagnostica delle alterazioni del metabolismo glicidico, con implicazioni delicate sul piano sociale e prognostico. Il test con carico orale di glucosio (OGTT) è universalmente riconosciuto come gold standard, poiché riesce a cogliere tempestivamente variazioni significative durante le fasi della gravidanza, ma presenta anche dei limiti preanalitici (durata del digiuno, dieta seguita nelle ore precedenti, idratazione, livello di stress), analitici (tracciabilità dei prelievi) e post-analitici (interpretazione dei risultati). Oltretutto, la procedura può risultare poco gradevole per le pazienti che già soffrono di nausea ed emesi.
In tale contesto si inserisce la ricerca di strumenti diagnostici alternativi, che idealmente dovrebbero essere affidabili negli esiti, flessibili per i tempi di valutazione e di facile applicazione. I dispositivi per il monitoraggio continuo del glucosio interstiziale (CGM), almeno in linea teorica, potrebbero offrire queste prerogative e sono dunque divenuti oggetto di studio.
Un gruppo di lavoro australiano, già forte di una precedente esperienza con il sistema iPro2 (Metronic Inc., Dublin, Ireland), ha messo alla prova il sistema Freestyle Libre PRO (Abbott Diabetes Care, Alameda, CA), esente dalla necessità di calibrazione e di inserimento sull’addome (che potrebbe arrecare un lieve discomfort in gravidanza). È stata quindi esaminata una coorte di 87 donne, reclutate in modo prospettico per 12 mesi (2021-2022), in occasione dell’accesso ospedaliero per eseguire i controlli di assistenza prenatale. Tutte le donne hanno indossato il CGM in “cieco” per 7 giorni, fra 24ma e la 28ma settimana di età gestazionale, e hanno eseguito un OGTT 75 g al termine del periodo di osservazione. Sono state considerate attendibili soltanto le registrazioni comprensive del 96% dei valori attesi.
Altro aspetto innovativo dello studio riguarda il metodo utilizzato per realizzare il confronto con il gold standard: gli autori si sono serviti della triangolazione, cioè di un procedimento che introduce nel raffronto diverse fonti di dati e quindi diverse “prospettive” per confermare la veridicità dell’esito. Oltre all’OGTT e al punteggio di variabilità del CGM (CGMSV), sono stati valutati i fattori di rischio clinici, raccolti in uno score sintetico (TRS) e, per un sottogruppo di 25 gravidanze, anche un protocollo di valutazione ecografica ad hoc(m-UGDS, costituito da: tessuto adiposo fetale, macrosomia asimmetrica, circonferenza cardiaca, spessore del setto interventricolare, placentazione immatura). Sotto questa luce, 11 responsi dell’OGTT sono stati considerati controversi: 5 falsi negativi (OGTT nei limiti di norma, ma con punteggi superiori alla soglia diagnostica sia del CGMSV, sia del TRS) e 6 falsi positivi (OGTT diagnostico, ma con gli altri due punteggi discordanti) fra i quali un singolo caso con abbinata valutazione m-UGDS (non dirimente). Riducendo l’osservazione del CGM a soli tre giorni, come, peraltro, da preferenza delle pazienti, sono state aggiunte due ulteriori diagnosi controverse (un falso negativo e uno positivo). Ciò è coerente con le analisi sulle metriche del CGM che rilevano, infatti, medie glicemiche e valori glicemici massimali più elevati nelle registrazioni di soli tre giorni e che vanno invece ad attenuarsi (ridotta variabilità e dunque ridotto CGMSV) su osservazioni più lunghe.
Non stupisce, invece, la preferenza espressa dalla maggior parte delle pazienti (81% vs 27%) per il sistema CGM, rispetto all’OGTT. Gli unici motivi di insoddisfazione sono stati riferiti alla necessità di inserimento di dati relativi alla dieta e all’esercizio fisico, alla durata della valutazione con il CGM, mentre non sono stati riportati episodi di irritazione da cerotto.
Lo studio presenta comunque dei limiti legati alla ridotta numerosità del campione esaminato e soprattutto delle diagnosi effettivamente rilevate con i nuovi metodi e con il test tradizionale. Inoltre, gli autori allertano riguardo all’utilità d’includere anche la valutazione degli outcome perinatali nella triangolazione che richiederebbe tuttavia da 240 a più di 1000 casi per lo studio di correlazione (a seconda che riguardi un singolo outcome o più). Nonostante questo, la ricerca inizia a muovere i primi passi nell’esaminare la fattibilità di utilizzo del CGM in gravidanza a scopo diagnostico.
BMC Pregnancy Childbirth 2023;23:186
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