Insulina settimanale icodec in confronto a insulina degludec negli schemi basal bolus nelle persone con diabete tipo 1: lo studio ONWARDS 6
Punti chiave
Domanda: La terapia insulinica basal bolus con l’utilizzo degli analoghi lenti cosiddetti di seconda generazione è la terapia sottocutanea multiniettiva ritenuta gold standard nella cura del diabete tipo 1. L’utilizzo dell’insulina settimanale icodec al posto dell’insulina analogo lento potrà, oltre che semplificare la terapia, mantenere la stessa efficacia e sicurezza in termini di controllo glicemico?
Risultati: Lo studio ONWARDS 6, di recente pubblicato su Lancet, ha confrontato degludec con icodec a somministrazione settimanale in una popolazione di pazienti con diabete tipo 1, dimostrando efficacia paragonabile in termini di riduzione di emoglobina glicata a 26 settimane, ma un maggiore tasso di episodi di ipoglicemia.
Significato: Lo studio dimostra che nelle persone con diabete mellito tipo 1 lo schema basal-bolus con insulina icodec settimanale è efficace in termini di riduzione della glicata tanto quanto lo schema basal bolus quadriniettivo con insulina degludec, ma è gravato da un maggior numero di episodi di ipoglicemia.
A cura di Alessandra Clerico
13 novembre 2023 (Gruppo ComunicAzione) – Lo studio ONWARDS 6 è uno studio randomizzato di fase 3a open-label treat-to-target dell’estensione di 52 settimane che ha coinvolto 99 centri in 12 differenti paesi, tra i quali l’Italia. Fra il 30 aprile e il 15 ottobre 2021, 582 persone con diabete tipo 1 con età >18 anni, più di un anno di malattia e HbA1c <10% (86 mmol/mol) sono stati arruolati e randomizzati, 290 dei quali a ricevere insulina icodec settimanale e 292 a ricevere insulina degludec giornaliera.
I partecipanti sono stati randomizzati con schema 1:1 a ricevere insulina icodec o insulina degludec entrambe in combinazione a insulina aspart, quest’ultima in almeno due o più somministrazioni giornaliere. L’endpoint principale era la variazione dell’HbA1c a 26 settimane rispetto al baseline in entrambi i gruppi e la valutazione della non inferiorità, stabilendo un valore limite di 0,3 punti percentuali. Endpoint secondari erano la variazione dell’HbA1c a 52 settimane rispetto al baseline, la variazione della glicemia a digiuno a 26 settimane rispetto al baseline, la percentuale di time in range (TIR) misurato a 22-26 settimane e le differenze nel questionario DTSQ (Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire) a 26 settimane rispetto al baseline.
Endpoint di sicurezza includevano la variazione del peso corporeo a 26 settimane rispetto al basale, la dose media settimanale di insulina nelle settimane 24-26 e 50-52, la percentuale di tempo al di sotto del range (TBR <54 mg/dl) e al di sopra del range (TAR >180 mg/dl) durante le settimane 22-26, il numero complessivo di ipoglicemie con valore <54 mg/dl confermate da glucometro, il numero complessivo di ipoglicemie severe associate a neuroglicopenia che hanno richiesto l’assistenza da parte di terzi e il numero complessivo di ipoglicemie notturne.
A tutte le persone arruolate è stato fornito glucometro e diario elettronico per la misurazione e la registrazione di almeno quattro glicemie capillari al giorno (prima di ogni pasto e al momento di andare a dormire) necessarie per la titolazione della dose insulinica giornaliera e sensore per il monitoraggio continuo del glucosio interstiziale, quest’ultimo non utilizzato per titolare la dose di insulina basale né per riportare gli eventi ipoglicemici. Lo schema di titolazione utilizzato teneva conto del valore delle glicemie a digiuno degli ultimi tre giorni sia per degludec che per icodec. Il 90% delle persone trattate con icodec e il 95% delle persone trattate con degludec hanno concluso lo studio.
Partendo al baseline da un valore medio di HbA1c di 7,59% nel gruppo con icodec e di 7,63% nel gruppo con degludec, a 26 settimane la variazione media dell’HbA1c è stata con icodec di -0,47% e con degludec di -0,51% (differenza stimata di 0,05% [IC 95% -0,13-0,23] confermando la non inferiorità di icodec rispetto a degludec (p = 0,0065). Il tasso globale di ipoglicemie sintomatiche e di ipoglicemie severe a 26 settimane è risultato essere significativamente più elevato nel gruppo con icodec rispetto al gruppo con degludec (19,9 vs 10,4 eventi per paziente/anno di esposizione; HRR 1,9 [IC 95% 1,5-2,3] p <0,0001). La percentuale è risultata statisticamente più elevata per icodec rispetto a degludec anche dopo 57 settimane (52 settimane di studio + 5 settimane di periodo successivo di follow-up). Trentanove eventi avversi sono stati riportati in 24 soggetti (8%) del gruppo icodec e 25 eventi avversi in 20 soggetti (7%) del gruppo degludec. Un soggetto del gruppo icodec è deceduto ma si è ritenuto improbabile che l’evento fosse correlabile alla terapia.
Interpretazione dello studio e prospettive
In persone adulte con diabete tipo 1 l’insulina settimanale icodec è risultata efficace nel ridurre l’HbA1c a 26 settimane, ma si è evidenziata una maggior frequenza di episodi di ipoglicemia. Valutando il monitoraggio con CGM, per quanto riguarda il TBR <54 mg/dl icodec sia a 22-26 settimane sia a 48-52 settimane manteneva una soglia di <1% come da obiettivo raccomandato a livello internazionale.
L’insulina basale settimanale potrebbe potenzialmente essere un’alternativa attraente per le persone con diabete tipo 1 in terapia insulinica quadriniettiva giornaliera, favorendo l’aderenza alla terapia, migliorando il controllo glicemico e riducendo il rischio della chetoacidosi; ulteriori studi in real world, anche attraverso dati di monitoraggio continuo del glucosio interstiziale, serviranno per fornire ulteriori spunti sul corretto timing e modalità di titolazione della dose di insulina icodec per mitigare il rischio ipoglicemico e comprendere meglio la potenziale efficacia dell’insulina settimanale nella terapia del diabete tipo 1.
Lancet 2023 Nov 4;402(10413):1636-47
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