La “dolce attesa”… è finita!
Punti chiave
Domanda: I sistemi integrati (sistemi ibridi ad ansa chiusa) possono essere utilizzati in gravidanza dalle donne con diabete tipo 1? Con quali effetti sul controllo glicemico materno?
Risultati: Il sistema ibrido ad ansa chiusa composto dall’algoritmo CamAPS FX, dal microinfusore Dana Diabecare RS e dal sensore Dexcom G6 è stato confrontato con la terapia standard (multiniettiva o microinfusiva, entrambe associate a monitoraggio glicemico continuo) in un trial clinico randomizzato dedicato alle donne in gravidanza con diabete tipo 1 che necessitano di mantenere i valori glicemici in un intervallo più ristretto (63-140 mg/dl). Il pancreas artificiale ha consentito un guadagno pari a +10,5% (IC 7-14%, p <0,001) del tempo nel range desiderato (outcome primario), senza comportare un incremento degli eventi avversi (ipoglicemie gravi, episodi di chetoacidosi, problematiche tecniche con i dispositivi).
Significato: AIDAPT è il primo trial clinico randomizzato controllato a dimostrare sicurezza ed efficacia di un sistema ibrido ad ansa chiusa nella gravidanza complicata da diabete tipo 1 per il controllo glicemico materno. Anche dal punto di vista ostetrico e neonatale i risultati sono rassicuranti.
A cura di Marina Valenzano
27 novembre 2023 (Gruppo ComunicAzione)
Premessa
I sistemi ibridi ad ansa chiusa (HCL, hybrid closed loop) e le loro versioni più “avanzate” (AHCL, advanced hybrid closed loop) hanno già dimostrato di apportare notevoli benefici a bambini, adolescenti e adulti con diabete mellito tipo 1 (DM1), in termini di miglioramento del controllo glicemico, prevenzione delle ipoglicemie e stress correlato alla gestione della malattia.
Tuttavia, i target glicemici preimpostati, generalmente, superano i valori considerati desiderabili in una gravidanza complicata dal diabete, in particolar modo per quanto riguarda i valori a digiuno. La missioncontenuta nella dichiarazione di Saint Vincent (sotto l’egida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e della Federazione Internazionale del Diabete) è infatti quella di riprodurre nel miglior modo possibile l’andamento glicemico di una gravidanza fisiologica. Per questi motivi e per l’assenza di studi clinici condotti ad hoc, l’utilizzo di sistemi HCL o AHCL in gravidanza sì è configurata, fino ad oggi, come una pratica perlopiù off-label (al di fuori delle condizioni autorizzate), eccetto che per le raccomandazioni del National Institute for Health Care inglese. Lo studio AiDAPT (Automated Insulin Delivery Amongst Pregnant women with Type 1 diabetes) arriva dunque a colmare questa lacuna.
Lo studio
AiDAPT è il più grande studio clinico randomizzato, controllato, open-label a valutare l’impatto di un sistema HCL sul controllo glicemico materno in gravidanze complicate da DM1. Lo studio è stato condotto nel Regno Unito, con il coinvolgimento di 9 centri e 124 pazienti (età media 31 anni, durata media di malattia diabetica 16-18 anni, HbA1c media al reclutamento 7,7%, fabbisogno insulinico medio 0,7 UI/kg/die).
È stato adottato il sistema HCL costituito dall’algoritmo CamAPS FX, versione 0.3.71 (un algoritmo MPC[model predictive contro] , realizzato a Cambridge) ospitato su smartphone dedicato, dal microinfusore Dana Diabecare RS (Sooil) e dal sensore glicemico Dexcom G6 (Dexcom). Lo stesso sistema era già stato testato in uno studio di fattibilità (ma non ancora sperimentato in uno studio clinico). Infatti, questo specifico algoritmo consente di impostare come obiettivo glicemico generalizzato un valore compreso fra 80 e 200 mg/dl. Nello studio AiDAPT è stato consigliato di utilizzare un target di 100 mg/dl nelle prime settimane di gravidanza, riducendolo a 81-90 mg/dl tra la 16ma e la 20ma settimana di gestazione e proseguendo quindi l’uso fino al parto.
Il braccio sperimentale è stato confrontato con la terapia tradizionale, sia essa terapia insulinica multiniettiva o microinfusiva, in ogni caso associata al monitoraggio glicemico continuo (CGM, continuous glucose monitoring). Le pazienti sono state sottoposte a visite di follow-up ogni 4 settimane.
Il sistema HCL così impiegato ha consentito il mantenimento dei valori glicemici nell’intervallo ristretto (63-140 mg/dl) per il 68,2% del tempo, contro il 55,6% del trattamento standard (con una differenza nel periodo di osservazione, in media, pari al 10,5%, statisticamente significativa). Inoltre, le performance sono state migliori anche per quanto riguarda gli outcome secondari dello studio: tempo speso in iperglicemia, iperglicemia notturna (decisamente a favore del gruppo in HCL), emoglobina glicata (6 vs 6,4%), mentre non si sono verificati eventi avversi aggiuntivi in termini di ipoglicemia, episodi di chetoacidosi o disguidi tecnici con i dispositivi e nemmeno sono state rilevate differenze nel tasso di abbandono del trattamento. I ricercatori annotano il fatto che le pazienti del gruppo di controllo hanno eseguito, in media, più visite di controllo aggiuntive o contatti telefonici non programmati per problematiche ostetriche e/o connesse alla gestione del diabete.
Infine, le gravidanze condotte in HCL hanno presentato buoni risultati anche per quanto riguarda gli outcome neonatali, con numeri simili di nati pretermine, peso neonatale, accessi in terapia intensiva. È stato osservato un singolo caso di distocia di spalla in un neonato del gruppo di trattamento ed una lieve prevalenza dei tagli cesarei da correlare con il numero di precedenti gravidanze (più elevato nel braccio sperimentale).
Commento
Dopo lo studio CONCEPTT, relativo all’impiego del CGM, l’AiDAPT costituisce una nuova pietra miliare per quanto riguarda l’uso della tecnologia nella gravidanza complicata da diabete mellito di tipo 1. Dopo una lunga attesa e nonostante le difficoltà imposte dall’era pandemica, i benefici dei sistemi HCL vengono alla luce.
Engl J Med 2023;389(17):1566-78
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