L’osso duro delle gliflozine: le fratture vertebrali
Punti chiave
Domanda: Quali sono gli effetti degli SGLT2i sul rischio di fratture ossee?
Risultati: Lee et al. hanno condotto uno studio osservazionale retrospettivo, che ha dimostrato un aumento di incidenza di fratture vertebrali in donne ≥65 anni, con diabete tipo 2, in terapia con SGLT2i rispetto a donne che assumono altri farmaci antidiabetici (biguanidi, DPP4i, sulfoniluree, insulina).
Significato: Il diabete tipo 2, nonostante la maggior densità minerale ossea dei pazienti che ne sono affetti, è associato a un aumentato rischio di fratture, a causa dell’alterato segnale insulinico, del ridotto effetto delle incretine endogene, dell’aumento dello stress ossidativo, dell’accumulo di prodotti della glicosilazione avanzata e delle alterazioni microvascolari. Alcuni farmaci antidiabetici esercitano effetti non solo a livello glicemico ma anche scheletrico, influenzando così il rischio di fratture. Tra i farmaci antidiabetici, gli SGLT2i sono ampiamente raccomandati grazie ai loro noti effetti benefici a livello cardiorenale. Tuttavia, i loro effetti sul rischio di fratture ossee è oggetto di dibattito.
A cura di Olimpia Iacono
10 giugno 2024 (Gruppo Comunicazione) – Lo studio condotto da Seunghyun Lee (Dept. of Internal Medicine, Wonju Severance Christian Hospital, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Republic of Korea) et al., e recentemente pubblicato su Diabetes Research and Clinical Practice, ha analizzato dati provenienti dalla popolazione coreana prelevati da un database (National Health Insurance Service-National Health Information Database NHIS-NHID) contenente informazioni su oltre 50 milioni di persone. Il periodo di osservazione è durato dal 1° gennaio 2013 al 31 dicembre 2020. Come index date è stata scelta la data della prima prescrizione di ciascun farmaci antidiabetici da settembre 2014 in poi (data di approvazione degli SGLT2i in Corea). Sono state incluse nello studio donne ≥65 anni e con diagnosi di diabete tipo 2, regolarmente sottoposte a follow-up clinico e a cui venivano prescritti nuovi farmaci antidiabetici ad eccezione dei GLP-1 RA (che hanno un noto ruolo protettivo nei confronti delle fratture, poiché stimolano l’osteoblastogenesi) e i tiazolidinedioni (che inibiscono l’osteoblastogenesi). Sono state escluse le pazienti con anamnesi di patologia oncologica, con 3 o più fratture pregresse e con insufficienza renale cronica in stadio V (KDIGO).
Tra le pazienti arruolate, il gruppo di coloro che assumevano SGLT2i (n = 1333) includeva soggetti a cui venivano prescritti SGLT2i e che li assumevano per un periodo >90 gg, mentre il gruppo di coloro che non assumevano SGLT2i (n = 2626) includeva soggetti a cui venivano prescritti altri farmaci antidiabetici e che li assumevano in modo continuativo per >90 gg.
Le due popolazioni sono state appaiate per età media, BMI, numero di farmaci prescritti. La prevalenza di osteoporosi è risultata simile nei due gruppi (pari a circa il 55% del campione), così come l’uso di farmaci ad aumentato rischio fratturativo (ad esempio i corticosteroidi, assunti dal 21% delle pazienti).
Durante il follow-up si è osservata un’incidenza maggiore di fratture vertebrali in presenza di SGLT2i,rispetto al gruppo che non li assumeva (tasso di incidenza 19,2 vs 13,8 per 1000 persone-anno, p = 0,049). Non sono state riscontrate differenze per altre tipologie di fratture.
I motivi per cui gli SGLT2i potrebbero incidere sul rischio di fratture ossee sono:
- Gli effetti sulla salute ossea: l’incremento sierico dei livelli di fosfato, di fibrobast growht factor 23 e di PTH e la riduzione dei livelli di 1,25-diidrossi-vitamina D.
- Gli effetti endocrini sulla steroidogenesi: la perdita di massa grassa può determinare una riduzione dell’attività dell’aromatasi con conseguente riduzione della sintesi di estradiolo e aumentato turnover osseo.
- Il rischio di cadute: la diuresi osmotica e l’ipotensione ortostatica provocati dall’uso di SGLT2i possono aumentare il rischio di cadute e conseguentemente il rischio di fratture.
Esistono inoltre possibili spiegazioni sull’incremento di incidenza di fratture vertebrali nel gruppo di pazienti che assumevano SGLT2i (dato che sembra essere in contrasto con lo studio CANVAS che ha descritto, invece, un aumentato rischio di fratture distali degli arti superiori e inferiori):
- Le fratture vertebrali sono le più comuni nelle donne in menopausa e la loro incidenza aumenta in età ≥65 anni. Inoltre, nelle donne asiatiche, tali fratture hanno prevalenza maggiore che in altre etnie.
- La corticale ossea viene influenzata dai farmaci in modo più lento rispetto all’osso trabecolare.
- L’obesità ha effetto protettivo sulle fratture ossee: gli outcome di fratture nei precedenti studi clinici sugli SGLT2i potrebbe essere stato influenzato dalla minor prevalenza di fratture nei soggetti più obesi rispetto al presente studio.
In conclusione, l’uso di SGLT2i sembra associato, nelle donne anziane, a un aumentato rischio di fratture vertebrali rispetto ad altri farmaci antidiabetici. Sebbene siano necessari ulteriori studi a conferma di tale dato, la prescrizione degli SGLT2i in donne con diabete tipo 2 ed età ≥65 anni dovrebbe prevedere un’attenta valutazione del bilancio rischi/benefici, e in particolare della fragilità ossea.
Diabetes Res Clin Pract. 2024 May 18. Epub ahead of print
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