Insulina umana inalatoria: c’è aria di novità?
Punti chiave
Domande: L’utilizzo di insulina umana inalatoria in tecnosfere è in grado di determinare un miglioramento dell’iperglicemia post-prandiale rispetto alla classica terapia con analogo rapido a somministrazione sottocutanea in persone con diabete tipo 1 in terapia multiniettiva o con microinfusore automatizzato?
Risultati: Uno studio recentemente pubblicato su Diabetes Care ha confrontato la risposta glicemica a un pasto standardizzato in 122 pazienti con diabete tipo 1, randomizzanti a ricevere insulina inalatoria in tecnosfere o analogo rapido a somministrazione sottocutanea. L’area sotto la curva per glicemie >180 mg/dl nelle 2 ore successive al pasto è risultata inferiore nei pazienti del gruppo insulina inalatoria in tecnosfere rispetto al gruppo analogo rapido a somministrazione sottocutanea (-12 mg/dl, p = 0,02). Inoltre, nei pazienti trattati con insulina inalatoria in tecnosfere sono state registrate escursioni glicemiche inferiori (p = 0,01), picchi glicemici più contenuti (p = 0,01) e tempi per raggiungere il picco glicemico più brevi (p = 0,006), a parità di episodi di ipoglicemia.
Significato: In una coorte di pazienti con diabete tipo 1 l’utilizzo di insulina inalatoria in tecnosfere si è dimostrato efficace per il controllo delle iperglicemie post-prandiali rispetto all’analogo rapido a somministrazione sottocutanea. Questo nuovo studio contribuisce a chiarirne i vantaggi e ad affrontare le criticità di titolazione incontrate con le precedenti esperienze in ambito sperimentale.
A cura di Gisella Boselli
24 settembre 2024 (Gruppo ComunicAzione) – La ricerca di metodi di somministrazione dell’insulina capaci di bypassare la degradazione gastrica e alternativi alla via sottocutanea, spesso non ben accettata dai pazienti, è in corso ormai da anni. Fra le diverse modalità di somministrazione studiate, la via inalatoria ha sin da subito suscitato particolare interesse per l’elevata capacità di assorbimento della superficie polmonare: nel 2014 FDA ha approvato Afrezza®, un’insulina umana inalatoria basata sull’utilizzo di tecnosfere (TI, technosphere insulin), somministrabile con un pratico dispositivo tascabile. Tuttavia, a circa 10 anni dalla sua commercializzazione, questa TI è ancora scarsamente utilizzata: gli studi di efficacia hanno dato risultati variabili in termini di controllo dell’emoglobina glicata (spesso legati anche alle differenze nei dosaggi utilizzati e nella modalità di titolazione); inoltre, è controindicata nei pazienti fumatori in cui la permeabilità dell’epitelio polmonare è aumentata; infine, essendo commercializzata in cartucce a dosaggio precostituito (4-8-12 UI) gli adeguamenti fini di dosaggio sono spesso critici, in particolare nei pazienti più insulino-sensibili. Tuttavia, grazie alla farmacocinetica caratterizzata da una più rapida insorgenza di azione e un più rapido ritorno ai livelli basali, Afrezza® risulta particolarmente attrattiva per il buon controllo delle glicemie post-prandiali, un aspetto che rimane ancora critico anche nei pazienti in terapia con sistemi automatizzati.
Irl B. Hirsch (University of Washington, Seattle, WA; USA) e colleghi hanno pertanto condotto uno studio multicentrico – recentemente pubblicato su Diabetes Care – su 122 pazienti, randomizzati ad assumere un analogo rapido (RAA, rapid-acting analog) a somministrazione sottocutanea (per il 92% Lispro o Aspart) o TI prima di un pasto standardizzato. I pazienti arruolati erano in terapia in terapia multiniettiva (43%) o con microinfusore automatizzato (48%), con distribuzione omogenea nei due gruppi di randomizzazione. Il pasto era costituito da un frullato a contenuto fisso: 37 g di CHO, 10 g di proteine e 4 g di grassi. RAA veniva somministrata 10 ± 5 minuti prima del pasto alla dose abitualmente utilizzata dai pazienti in base al quantitativo di CHO, mentre TI veniva somministrata a inizio pasto, con dosaggio calcolato moltiplicando ×2 la dose abituale di RAA (in considerazione della minore biodisponibilità) e poi arrotondando per difetto al primo multiplo di 4.
Non sono state applicate correzioni di dosaggio sulla base della glicemia pre-prandiale e nei pazienti con microinfusore automatizzato è stata sospesa l’erogazione di boli correttivi automatici; sono stati invece previsti boli correttivi post-prandiali per glicemie >300 mg/dl, che si sono però resi necessari soltanto in un paziente per gruppo.
Nelle 4 ore successive all’assunzione del pasto sono stati raccolti i dati glicemici mediante utilizzo del sensore Dexcom G6, in cieco, e SBGM ai tempi -15 minunti, 0, +15, +30, +45, +60, +90 minuti. Come outcome primario è stata analizzata la differenza nell’area sotto la curva per glicemie >180 mg/dl nelle 2 ore successive al pasto che è risultata inferiore nei pazienti del gruppo TI rispetto al gruppo RAA (-12 mg/dl, p = 0,02), con una differenza più marcata per glicemie di partenza >150 mg/dl. La differenza fra i due gruppi di trattamento appare massima a circa 90 minuti dall’inizio del pasto ed è presente anche considerando i soli pazienti in terapia con microinfusore automatizzato; tuttavia, in questo caso l’outcome primario non raggiunge la significatività statistica. Nei pazienti trattati con TI, inoltre, sono state registrate escursioni glicemiche inferiori (p = 0,01), picchi glicemici più contenuti (p = 0,01) e tempi per raggiungere il picco glicemico più brevi (p = 0,006), senza aumentare gli episodi di ipoglicemia. I risultati sono concordi anche quando sono valutati mediante i dati raccolti con SBGM.
In conclusione, si conferma l’efficacia di TI nel controllo dell’iperglicemia post-prandiale, come già riscontrato in precedenti studi, e in accordo con le sue caratteristiche farmacocinetiche. Ulteriori prove sono necessarie per individuare il rapporto di conversione ottimale TI:RAA, così da sfruttare al meglio questa potenziale alternativa terapeutica. Nei pazienti con microinfusore automatizzato il vantaggio potrebbe mantenersi: va tuttavia considerato che, in tale categoria, TI perde attrattiva come modalità di trattamento (meno invasiva, da un lato, ma al tempo stesso meno flessibile).
Diabetes Care 2024;47(9):1682-7
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