Utilizzo della tecnologia a supporto della cura del diabete in ospedale: le raccomandazioni del Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care group e del Diabetes Technology Network UK
Punti chiave
Domanda: Come supportare e gestire le persone con diabete che utilizzano il sensore per il CGM e/o il microinfusore durante un ricovero ospedaliero? Quali vantaggi può portare l’implementazione dell’information technology in ospedale?
Risultati: La tecnologia può essere impiegata in corso di ricovero ospedaliero in pazienti non in condizioni critiche e in grado di autogestire gli strumenti. In particolare: i dati del monitoraggio glicemico in continuo integrano le misurazioni glicemiche su sangue capillare e gli allarmi devono essere impiegati per attivare il personale di reparto nella gestione di ipo- e iperglicemie. Il microinfusore può essere mantenuto in situazioni specifiche, monitorando le condizioni cliniche del paziente per un eventuale rapido passaggio ad altre modalità di somministrazione insulinica, qualora necessario. Inoltre, l’implementazione dell’information technology può migliorare la cura dei pazienti diabetici attraverso l’integrazione dei dati glucometrici con la cartella clinica e appositi avvisi. In entrambi i casi sono fondamentali la formazione del personale sanitario e il supporto del team diabetologico che collabora con i pazienti e con il personale di reparto.
Significato: Dato l’importante incremento dell’impiego della tecnologia per il trattamento del diabete negli ultimi anni, è divenuta una necessità urgente quella di fornire indicazioni pratiche e ben definite per guidare il personale ospedaliero sia nella gestione ottimale dei pazienti in trattamento con CGM e/o microinfusore sia per l’implementazione dell’information technology.
12 novembre 2024 (Gruppo ComunicAzione) – A cura di Elisabetta Salutini
In quale contesto si inseriscono le nuove raccomandazioni? Negli ultimi anni abbiamo assistito a un forte incremento dell’impiego della tecnologia per il trattamento del diabete con risvolti positivi in termini di controllo glicemico, paura delle ipoglicemie, soddisfazione e qualità di vita dei pazienti e riduzione degli accessi ospedalieri per emergenze metaboliche. Tuttavia, le evidenze attualmente disponibili sono quasi esclusivamente ottenute in pazienti ambulatoriali, mentre mancano indicazioni sulla gestione degli strumenti tecnologici nel contesto ospedaliero.
Quali sono le raccomandazioni? Le società scientifiche British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) group e Diabetes Technology Network (DTN) UK propongono un approccio pragmatico a supporto dell’impiego degli strumenti tecnologici per l’autogestione del diabete e per l’implementazione dell’information technology in ospedale. In particolare:
- Nella sezione dedicata ai sistemi di monitoraggio in continuo (CGM, continuous glucose monitoring) del glucosio, alle pompe insuliniche e ai sistemi integrati ad ansa chiusa, viene raccomandata la prosecuzione dell’impiego del CGM in pazienti in grado di autogestire lo strumento, tenendo presente che le letture del sensore non possono sostituire la valutazione della glicemia capillare (il gold standard nel contesto ospedaliero). Nella persona con diabete ospedalizzata si deve mirare a evitare le ipoglicemie e minimizzare le iperglicemie in un’ottica di sicurezza (prima che di efficacia terapeutica). Valori di glucosio tra 70 e 110 mg/dl sono da considerarsi indicativi di un’ipoglicemia imminente, soprattutto se la freccia di tendenza è rivolta verso il basso, e devono essere seguiti da un intervento finalizzato ad evitare l’ipoglicemia (es. snack, aggiunta di glucosio a una eventuale infusione endovenosa, intensificazione del monitoraggio glicemico). In caso di allarme, deve essere eseguito uno stick glicemico capillare con pronto intervento del personale di reparto. Il position statement consiglia di settare gli allarmi per iper- e ipoglicemia rispettivamente nel range 270-324 mg/dl e 72-90 mg/dl. Non viene invece raccomandato l’impiego del sensore nei pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva.
- Per quanto riguarda il microinfusore, si raccomanda di interromperne l’impiego in caso di pazienti non coscienti, confusi o con malattia acuta, provvedendo immediatamente a somministrare insulina per via endovenosa o sottocutanea. Se invece l’uso della pompa insulinica può essere proseguito (pazienti stabili, in grado di gestire lo strumento) viene raccomandata comunque la consultazione del team diabetologico, che dovrebbe essere disponibile in caso di necessità (auspicabilmente h24, 7 giorni su 7). Qualora ciò non fosse possibile, viene sconsigliata la prosecuzione della terapia in infusione sottocutanea che andrà interrotta anche in caso di variazioni del quadro clinico (es. impiego di analgesici che alterino lo stato di coscienza del paziente). Inoltre, sia per l’impiego del CGM sia del microinfusore il documento prevede suggerimenti specifici per le situazioni particolari (es. soggetti settici, emergenze iperglicemiche, RMN, chirurgia elettiva, travaglio e parto), descritte ulteriormente nel dettaglio.
- In merito ai sistemi ibridi ad ansa chiusa (AHCL, advanced hybrid closed-loop), il position statement sottolinea la scarsità di dati su esiti clinici, costo-efficacia e profilo di sicurezza nel contesto ospedaliero. Viene dunque raccomandata la prosecuzione dell’impiego dei sistemi AHCL solo per i pazienti sottoposti a brevi procedure in elezione, mentre si consiglia di passare alla modalità manuale o sospendere l’impiego della pompa in tutti gli altri casi, sempre avvalendosi del supporto del team diabetologico. Tale raccomandazione è motivata anche dall’instabilità glicemica tipica di molte condizioni cliniche per cui si rendano necessari un ricovero ospedaliero, eventuale terapia steroidea, in caso di nausea e vomito, necessità di nutrizione enterale/parenterale. Queste situazioni potrebbero teoricamente beneficiare di sistemi di controllo automatici ma gli algoritmi attuali sono sviluppati per un uso adatto alla quotidianità e non alla fase acuta.
Come dovrebbero essere applicate le raccomandazioni? Tra gli altri aspetti interessanti del documento, gli autori sottolineano l’importanza di avere protocolli intraospedalieri di gestione della tecnologia associata al diabete, glucometri e sistemi di monitoraggio dei chetoni plasmatici collegati a cartelle cliniche elettroniche, una adeguata formazione del personale ospedaliero e un sistema di audit a cadenza annuale.
Infine, viene evidenziata l’utilità dell’information technology per l’individuazione dei pazienti diabetici ricoverati in ambito ospedaliero, da sottoporre a valutazione in via “elettronica” al team diabetologico. A quest’ultimo, non senza un incremento del carico di lavoro (come evidenziano gli autori), viene affidato il compito di rivedere i valori glicemici fuori target per dare priorità agli interventi sui pazienti più problematici, anche grazie al supporto di avvisi automatici. Molto interessante, inoltre, la raccomandazione di istituire un sistema elettronico per il monitoraggio del piede diabetico, tramite cui poter attivare prontamente di un team multidisciplinare ospedaliero superspecialistico.
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