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Consensus ADA/EASD 2022: gestione dell’iperglicemia nel diabete tipo 2

Punti chiave

Domanda: Quali novità sono emerse dalla Consensus ADA/EASD 2022 sulla gestione dell’iperglicemia nel diabete tipo 2?

Risultati: A distanza di 3 anni dalla precedente Consensus è stata pubblicata una revisione degli studi che supportano le nuove raccomandazioni da applicare nella pratica clinica. L’aggiornamento fornisce una guida sul miglioramento dell’equità delle cure e anche su come i determinanti sociali della salute influiscano sulla gestione efficace dell’iperglicemia. Grande enfasi viene data alla gestione del peso come parte integrante della terapia, alla protezione cardiorenale conferita da SGLT2i e GLP-1 RA, anche in combinazione precoce, con un aggiornamento dell’algoritmo di trattamento.

Significato: Il documento introduce alcune importanti novità, soprattutto per quanto riguarda la gestione dell’obesità e l’importanza di un approccio olistico e personalizzato, in base alle caratteristiche cliniche e socioeconomiche della persona con diabete.

A cura di Gabriella Garrapa

6 ottobre 2022 (Gruppo ComunicAzione) – L’American Diabetes Association (ADA) e la European Association for the Study of Diabetes (EASD) hanno presentato una nuova versione del documento di consenso sulla gestione dell’iperglicemia nelle persone con diabete tipo 2 (DT2), il cui ultimo aggiornamento risaliva al 2019. Il documento, pubblicato contemporaneamente sulle riviste Diabetologia e Diabetes Care, enfatizza l’importanza della gestione del peso come parte integrante del trattamento, focalizzandosi sulla rilevanza di un approccio olistico e personalizzato, considerando le caratteristiche cliniche e socioeconomiche della singola persona. Particolare attenzione è stata posta alle strategie di intervento utili per il conseguimento di un buon controllo metabolico, la riduzione del rischio cardiorenale, la prevenzione delle complicanze e il miglioramento della qualità di vita. Come in altri rapporti di consenso congiunto ADA/EASD, viene prestata molta attenzione al coinvolgimento della persona nella cura del diabete.

I punti chiave della Consensus

  • Gli obiettivi della cura del diabete sono principalmente prevenire le complicanze e ottimizzare la qualità di vita.
  • Nell’ambito della gestione del DT2 la priorità dovrebbe essere l’individualizzazione dell’assistenza, coinvolgendo la persona con diabete in tutti i processi decisionali; monitorare e affrontare le disuguaglianze nell’erogazione della cura e valutare i determinanti sociali della salute.
  • La comunicazione tra la persona con diabete e i membri del team sanitario riveste un ruolo centrale dell’assistenza integrata, il linguaggio dovrebbe essere neutro, privo di stigma e basato sui fatti; basato sui punti di forza, rispettoso e inclusivo; centrato sulla persona.
  • A tutte le persone con DT2 dovrebbe essere offerto l’accesso ai programmi di educazione e supporto all’autogestione del diabete (DSMES, diabetes self-management education and support), che riveste un ruolo chiave nella cura, al pari dei farmaci.
  • Una sezione dedicata al raggiungimento e al mantenimento degli obiettivi di controllo glicemico e gestione del peso, incentrata sull’efficacia dei farmaci che inducono calo ponderale (compresa la metformina) e sui benefici dello stile di vita.
  • Indicazioni più dettagliate sullo stile di vita, inclusa la discussione sui modelli dietetici, sull’attività fisica e sugli effetti sul compenso metabolico del sonno (qualità, quantità e cronotipo).
  • La chirurgia dell’obesità dovrebbe essere considerata come opzione terapeutica negli adulti con DT2 con un BMI ≥40,0 kg/m2 (BMI ≥37,5 kg/m2 nelle persone di origine asiatica) o un BMI di 35,0-39,9 kg/m2 (32,5-37,4 kg/m2 nelle persone di origine asiatica) che non ottengono un calo ponderale duratura e un miglioramento delle comorbilità, inclusa l’iperglicemia, con approcci non chirurgici.
  • Vengono forniti aggiornamenti sulle terapie ipoglicemizzanti, tra cui raccomandazioni sugli GLP-1 RA per via orale, le dosi più elevate di dulaglutide e semaglutide, la classe GIP/GLP-1 RA, la combinazione GLP-1 RA e insulina.
  • Quando si usano gli SGLT2i e GLP-1 RA per i benefici cardiorenali, viene indicato di utilizzare il termine “protezione d’organo”.
  • Aggiornamento degli studi e metanalisi sugli esiti cardiorenali, sui benefici dell’utilizzo di combinazioni di SGLT2i e GLP-1 RA.
  • Nelle persone con patologie cardiovascolari accertate, si indica di utilizzare un GLP-1 RA efficace nel ridurre gli eventi cardiovascolari maggiori o un SGLT2i efficace nel ridurre eventi cardiovascolari maggiori e scompenso cardiaco e nel migliorare la funzione renale.
  • Negli individui senza una patologia cardiovascolare accertata ma con molteplici fattori di rischio cardiovascolare (età ≥55 anni, obesità, ipertensione, fumo, dislipidemia o albuminuria), utilizzare un GLP-1 RA efficace nel ridurre gli eventi cardiovascolari maggiori o un SGLT2i efficace nel ridurre eventi cardiovascolari maggiori e scompenso cardiaco e nel migliorare gli esiti renali.
  • Nelle persone con scompenso cardiaco, malattia renale cronica, patologia cardiovascolare accertata o fattori di rischio cardiovascolare multipli, la decisione di utilizzare un GLP-1 RA o un SGLT2i dovrebbe essere indipendente dall’uso di metformina e dai livelli basali di HbA1c.
  • Nello scompenso cardiaco si raccomanda l’utilizzo di un SGLT2i in grado di migliorare gli esiti legati allo scompenso e agli outcome renali.
  • Nell’insufficienza renale cronica e un eGFR ≥20 ml/min per 1,73 m2, dovrebbe essere iniziato un SGLT2i efficace nel ridurre eventi cardiovascolari maggiori e nel migliorare gli esiti renali, proseguendo il trattamento con SGLT2i fino alla dialisi o al trapianto renale. Se tale trattamento non fosse tollerato o controindicato, prendere in considerazione un GLP-1 RA efficace nel ridurre gli eventi cardiovascolari maggiori.
  • La scelta dei farmaci utili a migliorare gli esiti cardiovascolari e renali non dovrebbe differire per gli anziani.
  • Nelle persone con età <40 anni si dovrebbe prendere in considerazione una terapia di combinazione precoce.
  • Nella gestione delle donne in età fertile è importante considerare un counseling sulla contraccezione ed evitare l’esposizione a farmaci che possono influire negativamente sulla salute fetale.
  • Posizionamento dell’insulina: considerare prima l’utilizzo di un GLP-1 RA; iniziare con l’insulina basale e intensificare in modo tempestivo titolando fino all’obiettivo concordato; continuare i farmaci di protezione d’organo e la metformina; assicurare la DSMES quando si inizia o si passa a regimi basal-bolus.
  • Tecnologia: considerare il monitoraggio continuo della glicemia se si assume insulina, tenendo presente che la tecnologia deve far parte di un piano di cura globale, supportato dalla DSMES.
  • La nuova Consensus ADA/EASD 2022 ha trattato molti temi sull’assistenza centrata sulla persona, compreso il linguaggio, il processo decisionale condiviso, l’accesso all’educazione e al supporto sull’autogestione del diabete, l’inerzia terapeutica, considerando l’ambito assistenziale e le risorse disponibili, per conseguire un trattamento più efficace e proattivo fin dall’inizio, incluso l’uso precoce della terapia combinata.

Diabetes Care 2022; dci220034

Diabetologia. 2022 Sep 24;1-42. Online ahead of print

AMD segnala articoli della letteratura internazionale la cui rilevanza e significato clinico restano aperti alla discussione scientifica e al giudizio critico individuale. Opinioni, riflessioni e commenti da parte degli autori degli articoli proposti non riflettono quindi posizioni ufficiali dell’Associazione Medici Diabetologi.