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Il paziente è anziano ma la terapia è vecchia

AMD promuove un nuovo atteggiamento nei confronti delle persone con diabete over 75: terapie più moderne e appropriate, obiettivi glicemici meno aggressivi, grande attenzione alle capacità cognitive del paziente, al supporto di cui gode e a non gravare sulla qualità della vita.
Intervista a Maria Antonietta Pellegrini

Intervista a Maria Antonietta Pellegrini

Diabetologa presso il Servizio di Endocrinologia e Malattie metaboliche dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia a Udine, dirige il gruppo di studio AMD Diabete nell’Anziano e ha diretto la Scuola AMD

Con l’arrivo nella terza età dei baby boomer, nati fra il 1950 e il 1965 forse la generazione più fortunata ricca e sana della storia, il mondo degli ‘anziani’ si prepara a una vera rivoluzione che si riflette anche nella assistenza alla persona con diabete, condizione che caratterizza grosso modo un quinto degli over 65.

Le linee guida definiscono Anziane le persone over 65 anni, ma nella maggior parte dei casi fortunatamente le differenze in termini di salute tra gli ‘under’ e gli ‘over’ 65 sono ormai limitate, pertanto spiega Maria Antonietta Pellegrini che dirige il gruppo di studio AMD Diabete nell’Anziano, abbiamo deciso di spostare l’asticella che delimita la popolazione ‘anziana’ a 75 anni ma «anche così delimitata, rimane una popolazione molto eterogenea. Va quindi distinta la situazione dell’anziano relativamente autonomo, quella dell’anziano ‘fragile’ e quella dell’anziano fragile ricoverato in una casa di riposo. Premesso che ogni discorso va personalizzato queste tre categorie meritano tre approcci distinti».

Target personalizzati La rivoluzione in atto non è solo statistica. Lo slogan ‘il paziente al centro della terapia’ assume nel caso dell’anziano una valenza differente. «Il Diabetologo, nel definire la terapia ottimale deve aver presente sia la situazione strettamente diabetologica del paziente, sia le sue esigenze di salute complessive, le sue capacità cognitive, il supporto di cui gode e la sua attesa di vita», spiega Maria Antonietta Pellegrini, che lavora presso il Servizio di Endocrinologia e Malattie metaboliche dell’Azienda Ospedaliero/Universitaria Santa Maria della Misericordia a Udine. Prendiamo gli obiettivi ad esempio. «Se una persona di 75 anni o più non ha complicanze, è in buone condizioni di salute ed è autonomo o ben supportato, noi gli proponiamo di mantenere gli obiettivi standard: una emoglobina glicata pari al 7% (53 mmmol/mol), una pressione arteriosa di 140/80 .. Ma se la persona ha altre patologie, condizioni critiche o se ha un forte rischio cardiovascolare, allora possiamo accontentarci di 8 o 8,5% di glicata (64 e 69 mmol/mol) che corrispondono a una glicemia media di quasi 200 mg/dl. Stando attenti però a non superare i 300 mg/dl». Insomma si torna al precetto di Ippocrate: “per prima cosa non fare danni”.

Teniamo presente la qualità della vita Nell’anziano politrattato, che deve prendere numerose medicine per seguire diverse patologie più o meno correlate al diabete una terapia ‘da manuale’ per il solo diabete di tipo 2 può comprendere anche 30 pillole alla settimana che si aggiungono magari a 50 o 60 assunzioni settimanali. «Con le difficoltà, le ansie e anche i pericoli di errato dosaggio che questo comporta», nota Pellegrini che ha diretto la Scuola AMD, «vale la pena di disegnare terapie ‘perfette e EBM’ per avere una riduzione delle complicanze fra 10 o 15 anni? Forse non sempre».

Nuove opzioni ed algoritmi L’innovazione farmaceutica viene in aiuto. Se ieri il diabetologo prescriveva sulfaniluree (pericolose nell’anziano soprattutto se con problemi renali perché possono provocare ipoglicemie difficili da diagnosticare e ancora di più da trattare) e metformina (che nell’anziano con danni renali può avere delle controindicazioni), «oggi abbiamo gli inibitori della DPP-IV che sembrano disegnati apposta per rispettare le esigenze dell’anziano e sono anche stati i primi a essere studiati su una popolazione over 80. Non sono escreti per via renale e quindi possono essere prescritti anche dove i reni ‘scricchiolano’ e non provocano una perdita di peso che nel grande anziano è generalmente sconsigliabile (l’anziano leggermente sovrappeso con BMI di 29-30 ha una sopravvivenza maggiore). Il Gruppo di Studio Diabete nell’Anziano ha elaborato e messo on line un algoritmo terapeutico per l’anziano fragile», continua la direttrice del Gruppo di Studio AMD. un algoritmo terapeutico per l’anziano fragile», continua la direttrice del Gruppo di Studio AMD che comprende Massimo Boemi, Paola Marta Bollati, Anna Vittoria Ciardullo, Giuseppe Felace, Vincenzo Fiore, Patrizio Marnini, Andrea Perrelli, Francesco Tolu e Sergio Tondini.

Sapere di più sulla persona Una buona prescrizione però richiede informazioni specifiche: «Prima di prescrivere dobbiamo assolutamente sapere come funzionano i reni (filtrato renale) e cercare di capire lo stato cognitivo della persona. Dobbiamo capire ad esempio se una terapia che comporta il rischio di ipoglicemie è compatibile con i livelli di assistenza di cui l’anziano gode. Le cartelle cliniche elettroniche troppo poco condivise con i Medici di Medicina generale dovrebbero comprendere una ‘finestra’ per gli anziani fragili con dati relativi alle diagnosi di problemi non solo metabolici: demenze o disturbi dell’umore ad esempio», nota Maria Antonietta Pellegrini.

Case (non) di cura Rimane poi il problema dei tanti anziani residenti in case di cura, dove l’accesso allo specialista è rarissimo, le terapie approssimate e il personale di rado ha la formazione necessaria anche solo a misurare la glicemia, a dosare e iniettare l’insulina. «C’è molto da fare fuori dalla Diabetologia, ma c’è molto da fare al nostro interno. I dati degli Annali AMD non sono confortanti.

Le terapie appropriate sono prescritte in nemmeno metà dei pazienti over 75», conclude Maria Antonietta Pellegrini, «i nostri anziani sono sempre più giovani in compenso le terapie che prescriviamo sono troppo spesso vecchie».