Diabete e cure palliative: linee di indirizzo

Punti chiave

Domanda: Se dovessimo gestire una persona con diabete nel fine vita potremmo avvalerci di linee-guida specifiche?

Risultati: Nelle persone seguite in cure palliative si stima che circa 1 soggetto su 3 abbia il diabete. Le cause del diabete nelle persone in cure palliative sono multifattoriali: l’età avanzata (oltre il 20% degli individui con età >75 anni ne è affetta), l’utilizzo di farmaci diabetogeni come i corticosteroidi, i cambiamenti metabolici dovuti al cancro. L’incertezza gestionale in tali persone è dovuta al difficile equilibrio tra benessere clinico e qualità di vita. La letteratura esistente è caratterizzata da una scarsità di linee-guida di gestione clinica basate sulle prove.

Significato: Negli ultimi anni si è diffuso sempre più il bisogno di fornire risposte più appropriate e strutturate nell’ambito delle malattie inguaribili. Il gruppo di studio AMD “Diabete e Cure palliative” ha provato a fornire delle linee di indirizzo che possano armonizzare le molteplici esigenze cliniche, psicologiche e familiari delle persone, valorizzando la figura del diabetologo nell’ambito di un percorso integrato, come capace di modulare le linee terapeutiche e l’intensità/necessità del monitoraggio glicemico secondo una valutazione periodica dei bisogni e della prognosi.

3 luglio 2026 (Gruppo ComunicAzione) – A cura di Roberta La Monica (Gruppo Cure Palliative), in collaborazione con il Gruppo ComunicAzione

INTRODUZIONE E CONTESTO RAZIONALE. In Italia si è iniziato a parlare di cure palliative (CP) alla metà degli anni ’80 del secolo scorso. La legge n. 38 definisce come le cure palliative rappresentino un diritto inviolabile di ogni cittadino definendole come: “l’insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un’inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici”.

Nel mondo, ogni anno oltre venti milioni di persone muoiono per malattie che richiedono un periodo di CP. In tale contesto, la prevalenza di diabete nell’ambito delle CP è piuttosto elevata (27% in un’analisi retrospettiva su 563 individui); d’altro canto, nelle CP è frequente l’impiego di farmaci con potenziale effetto iperglicemizzante (corticosteroidi, antipsicotici, anticolinergici). Una maggiore necessità di integrazione tra branche specialistiche in ambito diabetologico, oncologico, palliativistico è pertanto richiesta.

PRINCIPALI DATI EMERGENTI. Le ultime linee-guida diabetologiche internazionali fanno esplicitamente menzione della necessità di un’integrazione sempre maggiore tra diabetologia, oncologia e specialisti di CP, non fornendo tuttavia chiari e validati strumenti operativi. Lo specialista diabetologo, con la presa in carico globale della persona (come da indicazioni fornite nel Piano nazionale della malattia diabetica), può rappresentare il case managerideale per avviare quel percorso di sensibilizzazione del malato e della famiglia verso le CP, oltre che contribuire alla rimodulazione periodica degli obiettivi terapeutici verso la deintensificazione e la semplificazione, la valutazione periodica dei bisogni, nonché coadiuvare lo specialista in CP nella pianificazione degli interventi.

Le decisioni terapeutiche in questa categoria di persone possono riguardare il trattamento ipoglicemizzante (insulina, ipoglicemizzanti orali) e il tipo e l’intensità di automonitoraggio glicemico, ma anche la decisione di intraprendere o meno chemioterapia, nutrizione artificiale/idratazione, sedazione per controllo di sintomi refrattari a tutti i trattamenti sintomatici.

La finalità del controllo glicemico consiste nell’evitare le emergenze diabetologiche, ovvero l’ipoglicemia e l’iperglicemia con le relative complicanze, quali la chetoacidosi diabetica e lo stato iperglicemico iperosmolare.

Nel setting delle CP i target glicemici variano in base alle prospettive di sopravvivenza e dunque in base alla fase del fine vita considerata:

prognosi di anni o mesi: range di target glicemico = 120-270 mg/dl
prognosi di settimane: range di target glicemico = 180-360 mg/dl
prognosi di giorni o ore: target glicemico = <360 mg/dl.

È necessario condividere i target glicemici con la persona e i suoi caregiver, soprattutto in caso di diabete preesistente e spiegare le motivazioni della ricerca di un controllo glicemico meno stringente rispetto a quanto effettuato in precedenza, accertandosi che vengano compresi e accettati.

Per quanto riguarda la frequenza del monitoraggio glicemico, essa differisce in base alla tipologia di diabete, al trattamento instaurato (monitoraggio flash o continuo nei soggetti in terapia insulinica indipendentemente dallo stadio della malattia), alla prognosi e allo stato nutrizionale della persona.

Nelle persone con diabete tipo 2 in terapia dietetica o con farmaci orali con una prognosi variabile da settimane a mesi, il monitoraggio può essere ridotto sino alla sua interruzione, così da ridurre il disagio generato, ricorrendovi solo in caso di sintomi suggestivi di iperglicemia.

Nelle persone con diabete tipo 1 le rilevazioni glicemiche andrebbero continuate una volta al giorno, con controlli aggiuntivi nel corso della giornata in presenza di sintomi suggestivi di ipoglicemia o iperglicemia, incrementando la frequenza del monitoraggio al ridursi dell’alimentazione per via orale, onde evitare ipoglicemie severe.

Nel diabete tipo 1 in persone nelle quali le condizioni cliniche fanno prevedere un orizzonte temporale lungo può essere mantenuto lo schema basal-bolus e il microinfusore in caso di integrità̀ mentale e compromissione motoria se il soggetto è in grado di compiere i gesti necessari per il suo funzionamento.

Nel diabete tipo 2 la scelta terapeutica è condizionata da semplicità di somministrazione, rischio ipoglicemico e potenziali eventi avversi della terapia tenendo conto delle condizioni della persona, in particolare:

i disturbi gastrointestinali nei soggetti con ridotta tolleranza enterica;
la scarsa attendibilità sull’apporto idrico con effetto sulla funzione renale;
il rischio di ab ingestis durante il vomito negli individui allettati o con disfagia;
il rischio di infezioni genitali e, raramente, di gangrena di Fournier è più elevato nei soggetti con incontinenza urinaria, difficoltà nella gestione dell’urgenza minzionale o impossibilità a mantenere un’adeguata igiene intima;
il rischio di fratture negli individui con limitazioni funzionali o predisposti alle cadute;
la ritenzione idrica con impatto sia sulla qualità di vita sia sul rischio di scompenso cardiaco.

Nel diabete tipo 2, il regime di terapia insulinica va semplificato utilizzando, come prima scelta, l’insulina basale e aggiungendo l’insulina rapida al pasto con il maggiore apporto di carboidrati, in caso di persistenza di iperglicemia postprandiale, adeguando i dosaggi in corso di cambiamenti della funzione renale, della riduzione dell’introito calorico e del calo ponderale.

DISCUSSIONE E IMPLICAZIONI CLINICHE. La gestione del diabete nelle persone in CP rappresenta una sfida complessa che richiede un approccio personalizzato e multidisciplinare. L’obiettivo principale si sposta dalla rigida regolazione glicemica verso la prevenzione di eventi avversi, come l’ipoglicemia, e il miglioramento della qualità di vita. Sebbene le evidenze scientifiche siano ancora limitate, è fondamentale adottare un approccio flessibile e basato sulle esigenze individuali di ciascuna persona.

LEGGI E SCARICA IL DOCUMENTO ORIGINALE: AMD Gruppo di studio Diabete e Cure palliative. Diabete e cure palliative – Documento di indirizzo

AMD segnala articoli della letteratura internazionale la cui rilevanza e significato clinico restano aperti alla discussione scientifica e al giudizio critico individuale. Opinioni, riflessioni e commenti da parte degli autori degli articoli proposti non riflettono quindi posizioni ufficiali dell’Associazione Medici Diabetologi.