Diabete preesistente e gravidanza: le linee-guida congiunte della Endocrine Society e della European Society of Endocrinology per la pratica clinica
Punti chiave
Domanda: Come ottenere effetti positivi sull’outcome materno e fetale delle donne con gravidanza complicata da diabete? Le nuove linee-guida dell’Endocrine Society e della European Society of Endocrinology offrono dieci raccomandazioni allo scopo.
Risultati: L’implementazione dell’assistenza nella fase preconcezionale è fondamentale per prevenire esiti materni e fetali negativi nelle donne con diabete preesistente. In tale contesto sono necessari studi randomizzati e controllati per ridefinire gli obiettivi glicemici ottimali in gravidanza e l’implementazione delle tecnologie utilizzate per raggiungerli. Garantire un corretto approccio terapeutico è essenziale anche nelle donne con diabete tipo 2 in gravidanza. Purtroppo, sono ancora insufficienti i dati relativi alla nutrizione ottimale da proporre e alla gestione dell’obesità in gravidanza, per i quali saranno necessari ulteriori studi clinici.
Significato: Nonostante le prove scientifiche forniscano certezze limitate in alcuni ambiti, le nuove linee-guida chiariscono una serie di punti chiave nella conduzione della gravidanza delle donne con diabete preesistente, utili nella pratica clinica.
10 dicembre 2025 (Gruppo Comunicazione) – A cura di Annunziata Lapolla (Università di Padova), in collaborazione con il Gruppo AMD ComunicAzione
RAZIONALE E METODI ALLA BASE DELL’ELABORAZIONE DELLE LINEE-GUIDA. Sebbene vi siano chiare evidenze nelle donne con diabete preesistente che il counseling preconcezionale, che include il raggiungimento di obiettivi glicemici rigorosi, riduca il rischio di malformazioni congenite e di altri esiti avversi della gravidanza, solo una minoranza di donne riceve tale counseling. Inoltre, obesità, ipertensione e altre complicanze del diabete contribuiscono a determinare gli esiti avversi della gravidanza.
L’obiettivo delle nuove linee-guida è quello di fornire raccomandazioni per l’assistenza alle donne in gravidanza, con diabete preesistente, che portino a una riduzione degli esiti avversi materni e neonatali.
Il panel per lo sviluppo delle linee-guida, composto da un gruppo multidisciplinare di esperti clinici, insieme a esperti metodologi, ha identificato e dato priorità a 10 quesiti clinicamente rilevanti, relativi all’assistenza clinica offerta prima, durante e dopo la gravidanza. Il panel ha selezionato studi clinici randomizzati controllati (RCT, randomised controlled trial) e ha utilizzato la metodologia GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) per valutare il grado di attendibilità delle prove scientifiche e orientare, di conseguenza, le raccomandazioni.
LE DIECI RACCOMANDAZIONI DELLE LINEE-GUIDA. Di seguito una sintesi delle raccomandazioni elaborate dal panel di esperti.
RACCOMANDAZIONE 1. In occasione di ogni visita con il medico di medicina generale e/o diabetologica e/o ginecologica le donne con diabete dovrebbero essere interrogate sull’intenzione di gravidanza. Sebbene non vi siano evidenze dirette, quelle indirette, provenienti da una revisione sistematica della letteratura e da una metanalisi, hanno dimostrato che il counseling preconcezionale è in grado di ottenere una riduzione dei valori di emoglobina glicata media osservati durante il primo trimestre di gravidanza. Inoltre, l’applicazione di questa raccomandazione può contribuire a ridurre alcuni eventi avversi quali i parti prematuri, i difetti congeniti e la mortalità perinatale.
RACCOMANDAZIONE 2. Le donne con diabete dovrebbero adottare metodi contraccettivi quando non desiderano una gravidanza. Sebbene non vi siano prove dirette, uno studio prospettico di coorte ha rilevato che la contraccezione gratuita, se fornita alla popolazione, riduce le gravidanze indesiderate e le interruzioni di gravidanza.
RACCOMANDAZIONE 3. Le donne con diabete di tipo 2 dovrebbero interrompere l’assunzione di recettori del GLP-1 prima del concepimento, anziché durante il primo trimestre. Questa raccomandazione si basa su prove di qualità molto bassa, poiché i dati sul rischio di esposizione agli agonisti del recettore GLP-1RA durante la gravidanza sono ancora limitati.
RACCOMANDAZIONE 4. Alle donne in gravidanza con diabete tipo 2, già in terapia insulinica, non dovrebbe essere proposta la terapia aggiuntiva con metformina. Prove dirette derivanti da studi clinici randomizzati e controllati hanno dimostrato che la metformina, in aggiunta all’insulina, riduce il rischio di avere neonati large for gestational age(LGA). Tuttavia, prove indirette mostrano che l’esposizione alla metformina aumenta il rischio di osservare un ridotto peso alla nascita (small for gestational age o SGA) e, in seguito, un quadro di sovrappeso tra i 7 e i 9 anni di età, nei figli di donne con diabete gestazionale (GDM) o sindrome dell’ovaio policistico (PCOS).
RACCOMANDAZIONE 5. Alle donne che presentano diabete preesistente in gravidanza può essere prescritta una dieta a basso contenuto di carboidrati (<175 g al giorno) o una dieta abituale (>175 g al giorno). Non vi sono in letteratura studi randomizzati controllati che stabiliscano quale sia la dose ottimale di assunzione di carboidrati. La maggior parte delle prove indirette non ha riportato benefici nella limitazione dell’apporto calorico sul rischio di LGA. Tuttavia, un’analisi secondaria dello studio DAPIT ha rilevato che un consumo di carboidrati >191 g al giorno raddoppia il rischio di peggioramento del controllo glicemico.
RACCOMANDAZIONE 6. Le donne in gravidanza con diabete di tipo 2 possono utilizzare il monitoraggio glicemico in continuo (CGM) o il monitoraggio del glucosio capillare (SMBG) per l’automonitoraggio della glicemia. Mancano prove dirette a supporto dell’uso del CGM per il diabete tipo 2 in gravidanza. Esistono però alcuni dati a favore di miglioramenti sostanziali negli esiti neonatali per le persone con diabete tipo 1 che utilizzano il CGM durante la gravidanza e del potenziale di riduzione degli esiti avversi della gravidanza con un miglioramento della glicemia nelle persone con diabete tipo 2.
RACCOMANDAZIONE 7. Nelle donne con gravidanza complicata da diabete che utilizzano un CGM, è sconsigliato l’uso di un singolo target di monitoraggio continuo della glicemia nelle 24 ore < 140 mg/dl in sostituzione degli obiettivi standard di glicemia a digiuno <95 mg/dl e di glicemia a 1 ora dal pasto <140 mg/dl. Tale suggerimento è basato su prove indirette che associano esiti avversi della gravidanza a una glicemia a digiuno > 126 mg/dl (che potrebbe verificarsi prendendo in considerazione il solo target CGM sopra indicato).
RACCOMANDAZIONE 8. Nelle donne in gravidanza con diabete tipo 1 suggeriamo l’uso di un sistema di microinfusione a circuito chiuso (HCL) anziché una pompa per insulina con CGM (senza algoritmo) o le iniezioni multiple giornaliere di insulina con CGM. Questo suggerimento è basato su una metanalisi di RCT che hanno dimostrato un aumento del tempo trascorso nel range target (TIR) e una riduzione del tempo al di sotto del target (TBR) con l’uso del sistema HCL.
RACCOMANDAZIONE 9. Nelle donne in gravidanza con diabete è suggerito un parto precoce, basando la scelta di anticipare il parto sulla valutazione del rischio di outcome avversi, rispetto a una gestione “attendista”. Questo suggerimento è fondato su prove indirette che dimostrano che i rischi possono superare i benefici di una gestione attendista, che prevede gestazioni superiori alle 38 settimane, e che i criteri di valutazione del rischio possono essere utili per definire il momento ideale per il parto.
RACCOMANDAZIONE 10. Nelle donne con diabete l’assistenza endocrinologica (diabetologica) post-partum dovrebbeessere incoraggiata in aggiunta al follow-up ostetrico. Poiché il periodo post-partum si sovrappone spesso per caratteristiche cliniche a quello preconcezionale, questa indicazione è suggerita sulla base di evidenze indirette che dimostrano una forte associazione tra l’assistenza nel periodo preconcezionale e la riduzione dell’emoglobina glicata (HbA1c) alla prima visita prenatale e alle malformazioni congenite.
CONCLUSIONI E COMMENTO. I dati a supporto di queste raccomandazioni presentano comunque un grado di certezza da “molto basso” a “basso”, rinnovando l’attenzione sull’urgente necessità di attività di ricerca che siano volte a fornire evidenze ad “alta certezza” e che possano quindi offrire un solido supporto nell’assistenza alle persone con diabete prima, durante e dopo la gravidanza.
AMD segnala articoli della letteratura internazionale la cui rilevanza e significato clinico restano aperti alla discussione scientifica e al giudizio critico individuale. Opinioni, riflessioni e commenti da parte degli autori degli articoli proposti non riflettono quindi posizioni ufficiali dell’Associazione Medici Diabetologi.