Effetti renali di tirzepatide versus dulaglutide nelle persone con diabete tipo 2 e malattia cardiovascolare aterosclerotica: analisi del trial SURPASS-CVOT – AMD

Effetti renali di tirzepatide versus dulaglutide nelle persone con diabete tipo 2 e malattia cardiovascolare aterosclerotica: analisi del trial SURPASS-CVOT

Punti chiave

Domanda: Tirzepatide offre una protezione renale superiore rispetto a dulaglutide nelle persone con diabete tipo 2 e malattia cardiovascolare aterosclerotica, incluse quelle con malattia renale cronica ad alto rischio?

Risultati: Nel trial SURPASS-CVOT sono stati randomizzati 13.165 partecipanti con diabete tipo 2 e malattia cardiovascolare aterosclerotica. Dopo un follow-up mediano di 4 anni, tirzepatide ha ridotto del 23% il rischio dell’endpoint renale composito primario rispetto a dulaglutide (HR 0,77; IC 95% 0,68-0,88; p = 0,0002). Il beneficio è risultato presente sia nei soggetti con malattia renale cronica a basso-moderato rischio (HR 0,70) sia in quelli ad alto rischio (HR 0,79). Tirzepatide ha inoltre determinato una minore progressione dell’albuminuria (-20,7% di UACR rispetto al comparatore) e un rallentamento del declino del filtrato glomerulare stimato (eGFR slope differenza +0,29 ml/min/1,73 m²/anno; fino a +0,93 ml/min/1,73 m²/anno nei soggetti ad alto rischio renale).

Significato: I dati suggeriscono che tirzepatide possa esercitare un effetto nefroprotettivo aggiuntivo rispetto a un GLP-1 RA con comprovato beneficio cardiovascolare, rafforzando il ruolo degli agonisti incretinici nella protezione cardiorenale integrata, soprattutto nelle persone con obesità, albuminuria e malattia renale cronica progressiva.

2 giugno 2026 (Gruppo ComunicAzione) – A cura di Michele Riccio

CHE COSA SI SA GIÀ? Le persone con diabete tipo 2 (DT2) e malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease) presentano un rischio elevato di progressione della malattia renale cronica (CKD, chronic kidney disease). I GLP-1 RA hanno già mostrato effetti favorevoli su albuminuria e rischio cardiovascolare, mentre gli SGLT2i rappresentano oggi il cardine della nefroprotezione (assieme al finerenone).

Tirzepatide, agonista duale dei recettori GIP/GLP-1, nei trial SURPASS ha dimostrato un marcato miglioramento del controllo glicemico e del peso corporeo, oltre a segnali preliminari di beneficio renale. Rimaneva tuttavia da chiarire se tali effetti fossero superiori rispetto a un GLP-1 RA già considerato cardioprotettivo come dulaglutide.

In tale contesto, lo studio SURPASS-CVOT assume particolare interesse clinico perché confronta due terapie incretiniche attive in una popolazione ad alto rischio cardiovascolare, avvicinandosi maggiormente alla pratica clinica reale rispetto ai tradizionali confronti versus placebo.

QUALI SONO LE NUOVE EVIDENZE? L’analisi prespecificata del trial SURPASS-CVOT pubblicata recentemente su Lancet Diabetes & Endocrinology da Sophia Zoungas (School of Public Health and Preventive Medicine, Monash University, Melbourne, VIC, Australia) e colleghi ha confrontato tirzepatide (fino a 15 mg/settimana) con dulaglutide 1,5 mg/settimana in 13.165 persone con DT2 e ASCVD.

I partecipanti con CKD ad alto rischio sono stati stratificati secondo le linee-guida KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes): eGFR (estimated glomerular filtration rate) ≥60 l/min/1,73 m² + UACR (urine albumin-creatinine ratio) >300 mg/g, eGFR 45-<60 ml/min/1,73 m² + UACR >30 mg/g ed eGFR <45 ml/min/1,73 m².

Inizialmente, il 32% dei soggetti presentava microalbuminuria, l’11,5% macroalbuminuria mentre il 22,5% presentava eGFR <60 ml/min/1,73 m². Il follow-up mediano è stato di circa 4 anni.

L’endpoint renale composito primario comprendeva:

macroalbuminuria persistente;
riduzione persistente ≥50% dell’eGFR;
insufficienza renale terminale;
morte per causa renale.

Nel complesso, l’endpoint primario si è verificato nel 6,0% del gruppo tirzepatide versus 7,6% del gruppo dulaglutide, con una riduzione relativa del rischio del 23% (HR 0,77; IC 95% 0,68-0,88; p = 0,0002).

Nei soggetti con CKD a basso-moderato rischio il beneficio è stato ancora più marcato (HR 0,70; IC 95% 0,58-0,84; p = 0,0001), prevalentemente per una riduzione della nuova macroalbuminuria persistente.

Nei soggetti ad alto rischio renale, tirzepatide ha abbassato del 30% gli eventi di riduzione persistente ≥40% dell’eGFR (HR 0,70; IC 95% 0,57-0,85; p = 0,0005), suggerendo un rallentamento della progressione della CKD più legato alla conservazione della funzione renale che al solo controllo dell’albuminuria.

Rispetto a dulaglutide, tirzepatide ha inoltre determinato:

maggiore riduzione di HbA_1c;
maggiore calo ponderale;
riduzione più consistente della pressione arteriosa sistolica;
riduzione significativa dell’UACR (-20,7%; p <0,0001).

Il declino annuale dell’eGFR è risultato più lento con tirzepatide rispetto a dulaglutide (differenza media +0,29 ml/min/1,73 m²/anno), con un effetto ancora più evidente nei soggetti con CKD ad alto rischio (+0,93 ml/min/1,73 m²/anno).

Dal punto di vista della sicurezza, nausea, vomito e diarrea sono risultati più frequenti con tirzepatide rispetto al comparatore, in linea con il profilo noto della classe incretinica.

LUCI E OMBRE DELLA PUBBLICAZIONE.
Luci

Ampia numerosità campionaria (>13.000 partecipanti).
Follow-up prolungato (~4 anni).
Disegno randomizzato, doppio cieco, con comparatore attivo.
Confronto diretto con un GLP-1 RA a beneficio cardiovascolare documentato.
Analisi dedicate ai diversi profili di rischio renale.
Utilizzo di creatinina, cistatina C e UACR con valutazioni seriali della funzione renale.

Ombre

Analisi esploratoria, pur prespecificata, e non endpoint primario dello studio.
Endpoint renale fortemente influenzato dalla riduzione della macroalbuminuria nei soggetti a rischio più basso.
Differenze meno marcate sugli endpoint hard come insufficienza renale terminale o morte renale.
Misurazioni annuali di UACR ed eGFR, con possibile variabilità biologica soprattutto dell’albuminuria.
Popolazione selezionata (ASCVD e BMI ≥25 kg/m²), meno rappresentativa delle persone con diabete tipo 2 a rischio cardiovascolare più basso.
Ancora da chiarire il possibile effetto additivo o modulatore della concomitante terapia con SGLT2i.

COMMENTO E SPUNTI PER LA PRATICA CLINICA. Lo studio in oggetto rafforza l’ipotesi che tirzepatide possa rappresentare non soltanto un farmaco efficace sul controllo metabolico, ma anche uno strumento di protezione cardiorenale. Particolarmente interessante è il fatto che il confronto non sia stato effettuato versus placebo, ma contro dulaglutide, molecola già associata a benefici cardiovascolari e renali. Ciò rende il dato osservato clinicamente più rilevante e suggerisce un possibile vantaggio incrementale del doppio agonismo GIP/GLP-1.

L’effetto osservato sembra derivare da una combinazione di meccanismi: calo ponderale, miglioramento metabolico e pressorio, riduzione dell’albuminuria e possibile azione antinfiammatoria e antifibrotica delle incretine. Tuttavia, trattandosi di un’analisi clinica e non meccanicistica, tali ipotesi restano biologicamente plausibili ma non definitivamente dimostrate.

Dal punto di vista pratico, i dati risultano particolarmente interessanti nelle persone con DT2, ASCVD e albuminuria evolutiva o CKD ad alto rischio, soprattutto quando vi sia la necessità di intervenire simultaneamente su peso corporeo, controllo glicemico e rischio renale.

Tali risultati non modificano comunque il ruolo centrale degli SGLT2i nella nefroprotezione del DT2, ma suggeriscono che tirzepatide potrebbe rappresentare una ulteriore valida scelta terapeutica in un contesto cardionefrometabolico integrato.

Nella pratica clinica sarà importante monitorare tollerabilità gastrointestinale, stato di idratazione nei soggetti fragili o in terapia diuretica, oltre all’andamento seriale di UACR ed eGFR per verificare la risposta renale nel tempo.

LEGGI E SCARICA L’ARTICOLO ORIGINALE: Lancet Diabetes Endocrinol 2026 May 11:S2213-8587(26)00032-X. Online ahead of print

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