Effetto del trattamento antipertensivo per diversi livelli di pressione arteriosa nei pazienti con diabete mellito: revisione sistematica e metanalisi
A cura di Enrico Pergolizzi
27 giugno 2016 (Gruppo ComunicAzione) – Nel corso degli ultimi dieci anni gli obiettivi della pressione arteriosa (PA) nelle persone affette da diabete mellito (DM) sono stati ampiamente dibattuti. Per molti anni le linee-guida hanno raccomandato un obiettivo terapeutico di PA <130/80 mmHg. Le revisioni sistematiche hanno però messo in discussione l’evidenza di tali raccomandazioni e nel corso del 2013 sono state più volte aggiornate le linee-guida per l’ipertensione. In generale, sono stati modificati gli obiettivi di trattamento per le persone con DM portandoli al di sotto di 140/90 mmHg, ma alcune linee-guida tendono ancora ad optare per obiettivi inferiori in alcuni gruppi di pazienti.
Recentemente, una revisione sistematica ha tratto la conclusione che il trattamento di persone con una pressione arteriosa sistolica (PAS) già <140 mmHg è comunque associato a un ridotto rischio di ictus e di albuminuria, e quindi rimette in discussione le linee-guida. Tutte le precedenti revisioni sistematiche hanno però analizzato solo i dati precedentemente pubblicati. Per questo, Mattias Brunström e coll. (Svezia) hanno voluto valutare l’effetto del trattamento antipertensivo nelle persone con DM, utilizzando anche dati inediti, precedentemente non pubblicati. Infatti, anche se le persone con DM sono state incluse in molti trial sul trattamento dell’ipertensione arteriosa, nella maggior parte di tali studi i dati su questi pazienti non sono stati pubblicati separatamente. Per ottenere l’accesso a tali dati sono stati contattati gli autori, le aziende farmaceutiche e le autorità e per valutare l’effetto del trattamento antipertensivo per diversi livelli di PA la metanalisi è stata stratificata in base al valore basale e a quello raggiunto di PAS; la PAS al basale è importante perché riflette meglio la situazione clinica rispetto alla PAS raggiunta. Infatti, se la PA prima del trattamento è nota, la PA raggiunta con il trattamento può variare in modo sostanziale. Inoltre, la PAS raggiunta può essere considerata come un prodotto tra la PAS basale e la riduzione della PAS. Pertanto, gli studi inclusi nella revisione e metanalisi saranno più omogenei per caratteristiche cliniche se la stratificazione si basa sui valori della PA basale.
Lo studio, recentemente pubblicato sul British Medical Journal, ha voluto dunque valutare l’effetto del trattamento antipertensivo sulla mortalità e morbilità cardiovascolare nelle persone con DM in base a diversi livelli di PA. Sono stati presi in considerazione studi randomizzati controllati che includevano 100 o più persone con DM, trattate per 12 mesi o più, con un confronto antipertensivo vs. placebo, due antipertensivi vs. uno, o diversi target di PA. Nella metanalisi sono stati inclusi 73.738 pazienti di 49 trial; la maggior parte dei partecipanti era affetta da diabete di tipo 2.
Se la PAS basale era >150 mmHg, il trattamento antipertensivo riduceva il rischio di mortalità per tutte le cause (rischio relativo 0,89, IC 95% 0,80-0,99), di mortalità cardiovascolare (0,75, 0,57-0,99), di infarto del miocardio (0,74, 0,63-0,87), di ictus (0,77, 0,65-0,91) e di insufficienza renale allo stadio terminale (0,82, 0,71-0,94). Se la PAS basale era 140-150 mmHg, un ulteriore trattamento riduceva il rischio di mortalità per tutte le cause (0,87, 0,78-0,98), di infarto del miocardio (0,84, 0,76-0,93) e di insufficienza cardiaca (0,80, 0,66-0,97). Se la PAS basale era <140 mmHg, invece, un ulteriore trattamento aumentava il rischio di mortalità cardiovascolare (1,15, 1,00-1,32), con una tendenza a un aumento del rischio di mortalità per tutte le cause (1,05, 0,95-1,16). L’analisi di metaregressione ha mostrato un effetto negativo del trattamento di una bassa PAS basale sulla mortalità cardiovascolare (1,15, 1,03-1,29 per ogni 10 mmHg in meno di PAS) e sull’infarto del miocardio (1,12, 1,03-1,22 per ogni 10 mmHg in meno di PAS). I pattern erano simili anche per la PAS raggiunta.
In conclusione, il trattamento antipertensivo riduce il rischio di mortalità e morbilità cardiovascolare nelle persone con DM e una PAS >140 mmHg. Se invece la SBP è <140 mmHg, un trattamento ulteriore è associato a un aumentato rischio di morte cardiovascolare, senza alcun beneficio osservato.
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