Efficacia e sicurezza di metformina vs sulfaniluree in pazienti con insufficienza renale
A cura di Marcello Monesi
28 ottobre 2019 (Gruppo ComunicAzione) – È noto che per l’approvazione da parte degli enti regolatori e la conseguente prescrivibilità dei nuovi farmaci per la terapia del diabete devono essere fornite solide evidenze di sicurezza cardiovascolare. Da tale necessità sono scaturiti i principali CVOT (cardiovascular outcome trial) che stanno ridisegnando l’approccio terapeutico alla patologia diabetica. Paradossalmente restano però ancora poco esplorate dagli studi clinici l’efficacia e la sicurezza delle molecole “classiche” in alcuni ambiti specifici, come l’insufficienza renale moderata, visto che solo recentemente l’uso della metformina è stato approvato nei pazienti con GFR inferiore a 60 ml/min/1,73 m2; inoltre nessuna sulfanilurea, nonostante diversi studi ne evidenzino il profilo non favorevole sulla sicurezza cardiovascolare, è stata testata con le metodologie dei recenti CVOT.
Uno studio retrospettivo, recentemente pubblicato su JAMA, ha testato l’ipotesi che, in confronto alle sulfaniluree, la metformina in monoterapia si associ ad una riduzione degli eventi cardiovascolari maggiori (MACE, major adverse cardiac events) nei pazienti con diabete tipo 2 e ridotta funzionalità renale. I ricercatori hanno analizzato una coorte statunitense di oltre 90.000 soggetti di età media pari ai 70 anni, per il 98% di sesso maschile, con diabete tipo 2 e ridotta funzionalità renale, descritta come GFR <60 ml/min/1,73 m2 o livelli di creatininemia ≥1,4 mg/dl nel sesso femminile e 1,5 mg/dl nel sesso maschile.
Con la metodologia del propensity score matching sono state ottenute due popolazioni di poco meno di 25.000 soggetti ciascuna, su cui sono stati valutati i MACE, che includevano ricovero per infarto miocardico, ictus, attacco ischemico transitorio e morte per causa cardiovascolare. Dopo un periodo di osservazione mediano di circa 1 anno si sono registrati 23 eventi per 1000 pazienti-anno nel gruppo in metformina e 29,2 nel gruppo in sulfanilurea, con una riduzione del rischio relativo con la metformina pari a 0,80 (IC 95%, 0,75-0,86).
Il lavoro, commenta un editoriale di accompagnamento sul JAMA, supporta ulteriormente l’impiego della metformina come prima linea di terapia anche in caso di riduzione della funzionalità renale. Sono attese ulteriori evidenze dai trial in corso riguardo l’efficacia comparativa di glimepiride, DPP-4 inibitori, agonisti recettoriali del GLP-1 e insulina basale in add-on alla metformina.
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