Empagliflozin come terapia add-on nei pazienti con DMT2 non adeguatamente controllato dal trattamento con metformina e linagliptin: un trial randomizzato, in doppio cieco, a gruppi paralleli della durata di 24 settimane
A cura di Enrico Pergolizzi
3 aprile 2017 (Gruppo ComunicAzione) – La metformina è indicata come trattamento di prima linea per i pazienti con diabete tipo 2 (DMT2) che non riescono a raggiungere un adeguato compenso glicemico attraverso le modifiche dello stile di vita.
Anche se inizialmente risulta efficace, molto spesso, quando la malattia progredisce, la terapia con sola metformina non riesce più a mantenere il controllo glicemico. Per ciò, sono necessarie terapie aggiuntive. Tuttavia, non vi sono raccomandazioni uniformi per quanto riguarda la terapia da combinare alla metformina ma, secondo le linee-guida dell’American Diabetes Association e dell’European Association for the Study, è necessario valutare la tollerabilità, l’azione sul peso corporeo e il rischio di eventi ipoglicemici.
Una classe di farmaci raccomandata some terapia di seconda linea è quella degli inibitori della dieptidil peptidasi-4 (DPP-4). Il linagliptin è un potente e selettivo inibitore della DPP-4. In uno studio di fase III in pazienti con DMT2, linagliptin 5 mg dato in combinazione alla metformina per 24 settimane ha portato un miglioramento del controllo glicemico, senza causare un incremento ponderale, con una ottima tollerabilità e con un basso rischio di ipoglicemia.
L’empagliflozin è un potente e selettivo inibitore del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT-2). Negli studi di fase III, empagliflozin in monoterapia o add-on a preesistenti terapie è stato associato a miglioramenti clinicamente rilevanti nel controllo glicemico e nel peso a 24 settimane, che si sono mantenuti fino a 76 settimane, così come nella riduzione della pressione arteriosa (PA). L’empagliflozin è stato ben tollerato e ha mantenuto un basso rischio di ipoglicemia. Inoltre, i pazienti con DMT2 ad alto rischio cardiovascolare (CV), trattati con empagliflozin nello studio EMPA-REG OUTCOME, avevano un tasso più basso dell’outcome CV primario composito (morte per cause CV, infarto miocardico non fatale o ictus non fatale) e della morte per qualsiasi causa, rispetto al placebo. Gli inibitori di SGLT-2 sono una delle opzioni di seconda o terza linea di trattamento raccomandato per i pazienti con DMT2.
In uno studio pubblicato sulla rivista Diabetes Care, Eirik Søfteland (Haukeland University Hospital, Bergen, Norvegia) e coll. hanno voluto valutare l’efficacia e la sicurezza di empagliflozin 10 e 25 mg rispetto al placebo, come terapia add-on nei pazienti con DMT2 non ben compensati dopo 16 settimane di trattamento con linagliptin 5mg e metformina.
I pazienti con HbA1c ≥8,0% e ≤10,5% (≥64 e ≤91 mmol/mol), già in terapia a dosi stabili di metformina ricevevano in aperto il trattamento con linagliptin 5 mg (n = 606) per 16 settimane.
Successivamente, quelli con HbA1c ≥7,0 e ≤10,5% (≥53 e ≤91 mmol/mol) sono stati randomizzati a ricevere, in doppio cieco, il trattamento con empagliflozin 10 mg (n = 112), empagliflozin 25 mg (n = 111) o placebo (n = 110) per 24 settimane; tutti i pazienti hanno continuato il trattamento con metformina e linagliptin 5 mg. L’endpoint primario era la variazione rispetto al basale di HbA1c dopo 24 settimane di trattamento in doppio cieco.
Alla settimana 24, il trattamento con empagliflozin aveva ridotto l’HbA1c in modo significativo (media basale 7,96-7,97% [63-64 mmol/mol]) rispetto al placebo; le differenze medie aggiustate dal basale al termine del trattamento con empagliflozin 10 e 25 mg rispetto al placebo sono state -0,79% (IC 95% -1,02, -0,55) (-8,63 mmol/mol [-11,20, -6,07 mmol/mol]) e -0,70% (IC 95% -0,93, -0,46) (-7,61 mmol/mol [-10,18, -5,05 mmol/mol]), rispettivamente (entrambi p <0,001). La glicemia a digiuno e il peso corporeo sono significativamente migliorati in entrambi i gruppi con empagliflozin rispetto al placebo (p <0,001 per tutti i confronti). Gli eventi avversi (ipoglicemie, importanti infezioni del tratto urinario e dei genitali, reazioni di ipersensibilità, chetoacidosi) sono stati più ricorrenti nei pazienti trattati con placebo rispetto a quelli trattati con empagliflozin 10 e 25 mg (68,2, 55,4 e 51,8%, rispettivamente).
In conclusione, il trattamento per 24 settimane con empagliflozin in aggiunta a metformina e linagliptin è stato ben tollerato e ha portato un miglioramento del compenso glicemico e una riduzione del peso corporeo.
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