Gestione della glicemia nei pazienti oncologici da sottoporre a PET/TC con fluoridesossiglucosio
A cura di Eugenio Alessi
11 novembre 2019 (Gruppo ComunicAzione) – La tomografia ad emissione di positroni (PET, positron emission tomography) è routinariamente utilizzata nella diagnosi, stadiazione e follow-up di molti tumori. Quella più comunemente utilizzata è la PET con fluorodesossiglucosio (FDG), i cui risultati possono essere falsati da valori glicemici elevati, come nei soggetti con diabete mellito non compensato, in quanto la concentrazione plasmatica di glucosio influenza la captazione tissutale del FDG. Le linee-guida delle società scientifiche internazionali che si occupano di medicina nucleare, in virtù dell’assenza di evidenze solide, sono discordanti sui range di glicemia preesame ritenuti accettabili e sulle modalità di preparazione all’esame.
Il gruppo di studio intersocietario AINM-AMD-AIOM Diabete e tumori ha recentemente pubblicato sulla rivista Clinical and Translational Imaging (1) e, contestualmente, in italiano nella sezione Linee-guida e raccomandazioni del website AMD (2) un documento congiunto con il fine di fornire una guida pratica per la gestione dell’iperglicemia nei pazienti oncologici da sottoporre a PET con FDG, alla luce di una selezione di recenti evidenze basate sull’analisi di un ampio numero di pazienti.
Gli aspetti presi in considerazione sono molteplici:
- Quali sono i livelli glicemici accettabili per l’esecuzione di una PET con FDG?
Va considerata l’indicazione clinica: per una PET total body la glicemia dovrebbe essere inferiore a 200 mg/dl, altrimenti l’esame va riprogrammato o vanno attuati interventi specifici; per una PET encefalica i livelli plasmatici di glucosio devono essere inferiori a 160 mg/dl.
- Qual è la corretta preparazione in soggetti con diabete in trattamento con ipoglicemizzanti non insulinici?
È importante un’adeguata idratazione, per garantire una bassa concentrazione urinaria di FDG, anche per motivi di radioprotezione. Nei pazienti con diabete tipo 2 non insulino-trattati l’esame andrebbe svolto in tarda mattinata, sospendendo almeno 48 ore prima la metformina, al fine di ridurre la cross-reazione tra il mezzo di contrasto e la captazione fisiologica di FDG nelle anse intestinali. Evidenze preliminari suggeriscono che il Pioglitazone può incrementare la captazione di FDG da parte delle lesioni maligne, mentre non esistono evidenze relative agli altri ipoglicemizzanti non insulinici.
- Qual è la corretta preparazione in soggetti con diabete in trattamento insulinico?
L’indagine può essere programmata in momenti diversi della giornata, con differenti approcci in base alla terapia praticata: se l’esame viene effettuato al mattino presto, potrebbe esserci una lieve interferenza legata all’insulina basale praticata la sera prima, pertanto sarebbe raccomandato utilizzare una insulina a durata d’azione intermedia (12-18 ore) piuttosto che più lunga; se l’indagine viene effettuata in tarda mattinata il paziente può assumere la colazione e la relativa insulina al mattino presto, somministrando l’FDG almeno 4 ore dopo l’insulina short-acting o 6 ore dopo l’insulina rapida regolare. La somministrazione di FDG non è indicata dopo la somministrazione, nella stessa giornata, di insulina ad azione intermedia o lunga.
- Quale gestione nei pazienti in infusione continua d’insulina (ev o tramite microinfusore)?
L’esame va programmato la mattina presto, sospendendo l’infusione almeno 4 ore prima della somministrazione dell’FDG; per evitare il rischio di iperglicemia, nei pazienti con microinfusore è indicata la somministrazione d’insulina intermedia la sera prima.
- Quale la corretta preparazione nei pazienti in nutrizione artificiale?
Sia la nutrizione parenterale, che l’infusione di liquidi contenenti glucosio andrebbero sospese almeno 4 ore prima della somministrazione di FDG; l’infusione per la preidratazione non deve contenere glucosio.
- Quale gestione dei pazienti con diabete e glicemia >200 mg/dl?
Gli interventi volti a ridurre i livelli glicemici (come la somministrazione d’insulina) possono risultare dispendiosi in termini di tempi e risorse e possono ridurre la sensibilità della PET per una più avida captazione muscolare dell’FDG. Laddove possibile, pertanto, l’indagine andrebbe rimandata; in alternativa sono adottabili alcune procedure, come chiedere al paziente di idratarsi e camminare, controllando la glicemia fino al raggiungimento di livelli accettabili, o somministrare per via s.c. un analogo rapido short-acting, mentre non è raccomandato l’uso di insulina regolare, ad azione intermedia o ad azione prolungata.
- Quale gestione nei pazienti con iperglicemia indotta da farmaci o legata al tumore?
L’iperglicemia va gestita come precedentemente riportato; la sospensione dei trattamenti (es. corticosteroidi o chemioterapici) va evitata ed è raccomandata la discussione del caso con oncologo e diabetologo.
La conclusione degli autori è che il dosaggio della glicemia prima dell’esecuzione di una PET/TC con FDG è un elemento chiave per la buona qualità dell’indagine, così da bilanciare qualità delle immagini e bisogni clinici, selezionando attentamente la strategia più adatta a ogni paziente.
1. Clinical and Translational Imaging, published online: 28 October 2019-11-04
2. Gestione della glicemia nei pazienti oncologici da sottoporre a FDG PET/TC – Documento congiunto AMD-AIOM-AIMN
AMD segnala articoli della letteratura internazionale la cui rilevanza e significato clinico restano aperti alla discussione scientifica e al giudizio critico individuale. Opinioni, riflessioni e commenti da parte degli autori degli articoli proposti non riflettono quindi posizioni ufficiali dell’Associazione Medici Diabetologi.