Hot topics dall’ADA 2022
Punti chiave
Domanda: Quali sono stati i temi caldi dell’82° congresso dell’American Diabetes Association?
Risultati e significato: Alla luce delle ultime prove scientifiche, gli Standards of Care sono stati modificati ponendo al centro dell’attenzione i due principali goal di trattamento “precoce” del diabete: il peso e (ancora una volta) la glicemia. Riportiamo una sintesi delle ultime novità su questi temi.
A cura di Luisa Barana (gruppo Giovani AMD) Marina Valenzano (gruppo ComunicAzione)
4 luglio 2022 – Ecco la sintesi dei due temi principali.
Controllo ponderale (a cura di Luisa Barana): la storica visione “gluco-centrica” del diabete è stata recentemente sorpassata da una visione “cardio-centrica”; si sta tuttavia facendo spazio una terza visione: quella “adipo-centrica”. Diabete, obesità e malattia metabolica epatica, d’altra parte, rappresentano un continuum fisiopatologico. I nuovi e nuovissimi farmaci a disposizione per il diabete, agendo in primis sul peso (ma non solo) costituiscono delle armi promettenti nella gestione di ciascuno di questi aspetti. In tale scenario, agire sull’aspetto ponderale può essere la chiave per permettere il raggiungimento dei target auspicati e – perché no – per iniziare a parlare di remissione della patologia.
- Obesità: tra nuovi paradigmi e vecchie difficoltà
Una nuova proposta è divenuta oggetto di dibattito: porre come obiettivo primario nella cura del diabete tipo 2 un calo ponderale del 15%. La proposta è interessante soprattutto perché, con l’avvento di GLP1-RA sempre più performanti, dei nuovissimi GLP1/GIP-RA (tra i quali cotadutide e tirzepatide) e di cagrilintide (analogo dell’amilina), tali obiettivi ambiziosi possono effettivamente essere raggiunti. Tuttavia, l’utilizzo di farmaci in grado di indurre il calo ponderale è ancora limitato rispetto alle reali necessità; la stessa chirurgia bariatrica, nonostante la sua efficacia, è poco praticata, anche per la mancanza di percorsi strutturati e di dati di efficacia sul lungo termine.
- NAFLD: la nuova frontiera della diabetologia
La stretta relazione tra obesità, insulino-resistenza, malattia metabolica epatica e rischio cardiovascolare è ormai consolidata: Il 70% dei diabetici ha la steatosi, il 21% la fibrosi. Tutti i pazienti con diabete ed elevati valori di transaminasi o riscontro ecografico di fatty liver dovrebbero essere indagati per NAFLD/NASH. Pioglitazone, GLP1-RA, ma anche SGLT2i (così come tirzepatide nello studio SURPASS-3) si sono mostrati in grado di ridurre l’infiammazione e il grasso viscerale, nonché di migliorare la steatoepatite e gli indici di funzionalità epatica. Il ruolo dell’endocrinologo nel futuro della cura di NAFLD/NASH diventa così sempre più chiaro, dal momento che molte delle nuove classi di farmaci emergenti agiscono da insulino-sensibilizzanti o incidono sulla riduzione dei trigliceridi.
- Le nuove incretine: un futuro per la cura di diabete e obesità
Il prossimo avvento del coagonista GLP1/GIP tirzepatide crea forti aspettative per il vantaggio sulla riduzione ponderale e di emoglobina glicata dimostrati rispetto al solo agonista GLP1-RA. In una post-hoc analysis presentata per la prima volta durante il congresso, il 50% dei pazienti che hanno assunto la molecola al suo dosaggio massimale (15 mg.) è stato in grado di raggiungere l’obiettivo composito di HbA1c < 5,7% – calo ponderale >5%, senza ipoglicemie. Simili risultati, se confermati nel lungo periodo, riportano l’attenzione sul recente concetto di remissione della malattia diabetica. Non è da dimenticare, infine, l’efficacia sulla prevenzione cardiorenale mostrata nello studio SURPASS-4, implementabile ulteriormente pensando ad una terapia precocemente combinata con i farmaci glicosurici.
Controllo glicemico (a cura di Marina Valenzano): nell’era della cardio- e della nefroprotezione, il controllo glicemico non rappresenta più la priorità assoluta, sebbene abbia ancora valore nella fase iniziale o di prevenzione della malattia diabetica. Va detto, comunque, che le nuove tecnologie, sia nell’ambito dei dispositivi medici sia in quello farmacologico, consentono ormai di raggiungere efficacemente gli obiettivi glicemici auspicati, seppur con costi immediati non irrisori.
- HbA1c e nuovi indicatori di compenso glicemico: il TIR tenta il sorpasso
Le recenti prove scientifiche confermano il valore del time in range (TIR, tempo trascorso nell’intervallo desiderabile di valori di glucosio, generalmente 70-180 mg/dl) come indicatore di compenso glicometabolico, che ben correla con le complicanze microvascolari (hazard ratio +64% per la retinopatia diabetica e +40% per la microalbuminuria ad ogni 10% di riduzione del TIR) e con la mortalità per tutte le cause e cardiovascolare nel diabete tipo 2. Il TIR è stato scelto come outcome primario in molti trial clinici, finalizzati allo studio delle tecnologie e non, ma persistono dubbi riguardo ai costi e alla necessità di formazione per l’utilizzo del monitoraggio glicemico continuo.
- Efficacia dei sistemi integrati sul controllo glicemico: l’ansa chiusa abbraccia tutti
I sistemi closed loop (circuito chiuso da un algoritmo che permette di regolare l’erogazione automatica di insulina in base ai valori rilevati in continuum dal sensore glicemico) hanno dimostrato un’efficacia intrinseca e trasversale nel raggiungere rapidamente e, poi, nel mantenere il controllo glicemico. I risultati sono stati ottenuti senza distinzioni di età, di tipo di diabete e di HbA1c di partenza. I limiti consistono principalmente nelle disparità di accesso alle cure: riduzione dell’HbA1c e degli episodi di chetoacidosi sono maggiori quando è garantita la rimborsabilità dei dispositivi da parte dei sistemi sanitari.
- Nuove molecole sintetiche in fase avanzata di studio: l’insulina “si fa furba”!
Due insuline a durata d’azione settimanale hanno raggiunto la fase 3 di sperimentazione (studi clinici premarketing su larga scala). L’insulina efsitora nasce dalla fusione di una molecola di insulina a catena singola con la frazione costante dell’immunoglobulina umana IgG2. L’insulina icodec, invece, presenta tre sostituzioni amminoacidiche e l’aggiunta di un acido grasso che ne aumentano la stabilità e il legame con l’albumina. Gli studi appartenenti al programma QWINT e ONWARDS, rispettivamente, ne valuteranno efficacia e maneggevolezza rispetto agli analoghi lenti e ultralenti già disponibili. Proseguono invece le ricerche, in fase preclinica, sulle smart insulin (insuline intelligenti o, meglio, glucosensibili), in grado di “slegarsi” e quindi di annullare il segnale recettoriale in contesti di ipoglicemia. La Food and Drug Administration ha approvato lo svolgimento di studi su modelli computerizzati, oltre che su modelli animali.
Link utili
Lingvay I, et al. Obesity management as a primary treatment goal for type 2 diabetes: time to reframe the conversation. Lancet 2022;399(10322):394-405
Budd, Cusi K. Role of agents for the treatment of diabetes in the management of nonalcoholic fatty liver disease. Curr Diab Rep 2020;20(11):59
Cheng AY, et al. Patients achieving a HbA1c <5.7% with ≥5% weight loss and without hypoglycemia: a post hoc analysis of SURPASS-1 to -5. Presented at ADA 2022; 718-P
Lu J, et al. Time in range in relation to all-cause and cardiovascular mortality in patients with type 2 diabetes: A prospective cohort study. Diabetes Care 2021;44(2):549-55
Lal RA, et al. One year clinical experience of the first commercial hybrid closed-loop system. Diabetes Care 2019;42:2190-6
Riddle MC, et al. Consensus Report: Definition and Interpretation of Remission in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2021;44(10):2438-44
Rosenstock J, Del Prato S. Basal weekly insulins: the way of the future! Metabolism 2022;126:154924
ADA2022 Highlight – Gli highlights ufficiali delle 82nd Scientific Sessions
AMD segnala articoli della letteratura internazionale la cui rilevanza e significato clinico restano aperti alla discussione scientifica e al giudizio critico individuale. Opinioni, riflessioni e commenti da parte degli autori degli articoli proposti non riflettono quindi posizioni ufficiali dell’Associazione Medici Diabetologi.