I risultati dei trial di sicurezza cardiovascolare sugli SGLT2 inibitori sono pienamente estendibili alla pratica clinica?
A cura di Andrea Michelli, per il gruppo Editing FondAMD
18 novembre 2019 (Gruppo ComunicAzione) – I risultati, in termini di protezione cardiovascolare, osservati nei CVOT (cardiovascular outcome trial) sugli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2i) sono ben noti. Tuttavia, i CVOT condotti su empagliflozin (EMPA-REG OUTCOME), canagliflozin (CANVAS), dapagliflozin (DECLARE-TIMI 58) ed ertugliflozin (VERTIS-CV), pur presentando disegno dello studio ed endpoint primari simili, differiscono tra loro nei criteri di eleggibilità.
Obiettivo di uno studio condotto da Antonio Nicolucci (Center for Outcomes Research and Clinical Epidemiology, Pescara) e coll., recentemente pubblicato sulla rivista Advances in Therapy, è stato quello di valutare la proporzione di pazienti potenzialmente eleggibili, secondo i criteri applicati nei quattro CVOT, basandosi su un’ampia popolazione di pazienti italiani affetti da diabete tipo 2 tramite dati real-world degli Annali AMD.
Lo studio osservazionale è stato condotto in 222 Centri diabetologici italiani, per un totale di 455.662 pazienti adulti affetti da diabete tipo 2, valutati nel 2016. I dati relativi ai pazienti sono stati comparati con i criteri di eleggibilità dei CVOT. Inoltre, è stato valutato l’uso effettivo degli SGLT2i nei pazienti potenzialmente eleggibili.
La proporzione di pazienti eleggibili secondo i criteri maggiori dei quattro CVOT era dell’11,7% per EMPA-REG OUTCOME, del 29,4% per CANVAS, del 55,9% per DECLARE-TIMI 58 e del 12,8% per VERTIS-CV. Di tali pazienti solo una minoranza (range 4,4-6,8%) era effettivamente in terapia con un SGLT2i. Rispetto ai CVOT, i pazienti eleggibili degli Annali avevano un’età media più avanzata, durata maggiore di malattia, HbA1c e BMI inferiori, minore prevalenza di malattia cardiovascolare e cerebrovascolare pregresse, ma una quota maggiore di complicanze microvascolari e vasculopatia periferica.
Pertanto, nella popolazione di pazienti affetti da diabete tipo 2 degli Annali AMD (in base a dati relativi al 2016) la percentuale di pazienti potenzialmente eleggibili per il trattamento con SGLT2i varia a seconda dei criteri applicati nei diversi CVOT. La differenza riflette in larga parte l’inclusione nello studio di soli pazienti con malattia cardiovascolare pregressa (EMPA-REG OUTCOME e VERTIS-CV), oppure estesa anche a pazienti con multipli fattori di rischio cardiovascolare (CANVAS e DECLARE-TIMI). Sebbene un quarto dei pazienti degli Annali AMD presentasse malattia cardiovascolare nota, una parte non sarebbe comunque eleggibile nei CVOT per valori al di fuori dei limiti di glicata.
L’età media più avanzata e la maggiore durata di malattia osservate nei pazienti degli Annali giustificano la maggiore prevalenza di albuminuria e insufficienza renale cronica in questi pazienti. Date le recenti evidenze sulla protezione renale, si deduce che una larga parte di pazienti potrebbe beneficiare del trattamento con SGLT2i indipendentemente dal vantaggio in termini cardiovascolari. La minore prevalenza di malattia cardiovascolare nei pazienti eleggibili studiati suggerisce invece un miglior controllo del rischio cardiovascolare globale nei pazienti degli Annali. Peraltro, gli autori osservano come una quota considerevole di pazienti, che potrebbero trarre beneficio sia in termini di protezione cardiovascolare che di nefroprotezione, non risulta in trattamento con SGLT2i nella popolazione Annali. Ciò potrebbe essere almeno in parte spiegato con il fatto che i dati degli Annali fanno riferimento al 2016, quando erano disponibili solo i risultati di EMPA-REG OUTCOME.
In conclusione, i risultati di questo studio suggeriscono alcune considerazioni. La prima riguarda il fatto che, al fine di poter generalizzare i risultati dei trial su una popolazione come quella degli Annali, i CVOT dovrebbero includere un maggior numero di pazienti senza malattia cardiovascolare conclamata, con età più avanzata e con BMI inferiore. Una seconda considerazione suggerisce che, essendo i pazienti dei CVOT ad alto rischio cardiovascolare, sarebbero necessari trial mirati a definire il trattamento di scelta nei pazienti a basso rischio.
Adv Ther 2019 Oct;36(10):2895-909
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