Infusione insulinica attraverso sistema ad ansa chiusa in donne con DT1 in corso di gravidanza: il trial CRISTAL, un protocollo di studio multicentrico randomizzato controllato
Punti chiave
Domanda: Nonostante l’utilizzo sempre più diffuso di sistemi di monitoraggio in continuo del glucosio interstiziale e di pompe insuliniche infusionali nelle donne con il diabete tipo 1 in gravidanza il raggiungimento dei target glicemici raccomandati (63-140 mg/dl) resta un obiettivo impegnativo da raggiungere. Conseguentemente resta elevato il rischio di eventi avversi materno-fetali. Al di fuori della gravidanza i sistemi ibridi uniormonali ad ansa chiusa hanno condotto a un approccio differente al trattamento del diabete tipo 1 con un incremento del 12% del tempo trascorso in TIR (cioè con una glicemia fra 70 e 180 mg/dl) rispetto ai sistemi convenzionali di infusione insulinica mediante pompa.
Gli autori del presente studio hanno ipotizzato che un sistema ibrido ad ansa chiusa utilizzato in gravidanza possa migliorare il controllo glicemico e ridurre il tempo trascorso in ipoglicemia sia nelle ore diurne che nelle ore notturne migliorando gli outcome materno-fetali.
Obiettivo dello studio: Valutare l’efficacia, la sicurezza, la fattibilità ed il rapporto costo-efficacia del sistema ibrido uni ormonale ad ansa chiusa MiniMed 780 G (Medtronic) nelle donne con diabete tipo 1 in gravidanza.
Risultati: I risultati conclusivi di questo ampio studio randomizzato sono attesi per il maggio 2023 e, se confermati i vantaggi di un sistema ibrido uniormonale ad ansa chiusa anche in gravidanza, avremo un’ulteriore possibilità terapeutica per raggiungere e mantenere gli outcome di salute delle donne con diabete tipo 1 in gravidanza.
A cura di Alessandra Clerico
11 aprile 2023 (Gruppo ComunicAzione) – Lo studio CRISTAL, che coinvolge 12 centri ospedalieri in Olanda e in Belgio, è uno studio randomizzato e controllato, open-label, in cui gli autori hanno paragonato il sistema MiniMed780G HCL con lo standard di cura (SoC) in donne con diabete tipo 1 (DT1) in gravidanza.
Il campione è costituito da 92 donne con riscontro di DT1 nell’ultimo anno, di età compresa fra i 18 e i 45 anni, con un valore di emoglobina glicata ≤86 mmol/mol (10%), in stato di gravidanza non gemellare da non oltre 11 settimane e 6 giorni.
Dopo la raccolta del consenso informato scritto, tutte le gestanti partecipanti allo studio hanno effettuato una fase di run-in di 10 giorni indossando lo stesso tipo di sensore per il monitoraggio del glucosio interstiziale (Guardian™ 3 o Guardian™ 4 CGM).
Dopo la fase di run-in le partecipanti sono state assegnate ai bracci o di trattamento o di controllo, indipendentemente dalle loro caratteristiche, al fine di ottenere gruppi comparabili al basale con assegnazione paritetica secondo schema 1:1.
Il gruppo di intervento ha avviato il sistema 780G, il gruppo di controllo ha effettuato una terapia SoC, cioè la prosecuzione di terapia insulinica sottocutanea multiniettiva (MDI) o terapia insulinica infusionale con pompa e qualsiasi tipo di sensore per il monitoraggio interstiziale del glucosio CGM. Le donne sono state stratificate per centro, per valori di emoglobina glicata al basale (<53 vs. ≥53 mmol/mol o <7 vs. ≥7%) e per modalità di somministrazione insulinica (MDI o pompe insuliniche infusionali).
L’outcome principale dello studio è il tempo trascorso in TIR all’interno del target per la gravidanza, ossia 63-140 mg/dl. Il TIR derivato dai dati del CGM è rilevato in quattro distinti intervalli temporali durante la gravidanza: 14-17ma settimana, 20-23ma settimana, 26-29ema settimana e 33-36ma settimana. Endpoint secondari sono il TIR durante le ore notturne, il tempo al di sotto del range (TBR: <3,5 mmol/l o < 63 mg/dl) e il TBR durante le ore notturne.
Nello studio sono considerati numerosi altri outcome secondari, come ad esempio la percentuale di TAR, la compliance al CGM, la variabilità glicemica e il coefficiente di variazione, il numero di episodi di ipoglicemia o di chetoacidosi diabetica, l’esito di una serie di questionari somministrati alle pazienti sulla soddisfazione e sulla qualità di vita (DTSQ, SF-36, PAID-5 e altri), parametri materno fetali alla nascita come il peso del neonato o l’indice APGAR, e infine un’analisi di costo-utilità del sistema ad ansa chiusa rispetto alla terapia standard.
Il periodo di studio termina alla dimissione ospedaliera della donna dopo il parto.
Le analisi sono condotte sia come intention to treat, considerando quindi tutte le pazienti trattate, comprese anche quelle che hanno abbandonato lo studio; sia per protocollo, considerando quindi le pazienti che hanno rispettato per tutto il tempo il protocollo originariamente previsto.
Il reclutamento delle pazienti per lo studio CRISTAL è iniziato a gennaio 2021 ed è stato completato a ottobre 2022. Il completamento dello studio è atteso a maggio 2023.
Gli autori sottolineano come questo ampio studio clinico randomizzato valuterà la possibilità di utilizzare con efficacia e sicurezza nelle donne con DT1 in gravidanza un sistema ibrido ad ansa chiusa.
Commento
Abbiamo scelto di selezionare questo articolo, malgrado non siano ancora disponibili i risultati definitivi, per le caratteristiche stesse dello studio, per la popolazione selezionata e per il fatto che – se confermati gli outcome dello studio – potremmo avere un’ulteriore conferma dell’efficacia e della sicurezza di questi sistemi integrati anche nella cura delle donne con DMT1 in gravidanza.
BMC Pregnancy Childbirth 2023 Mar 16;23(1):180
AMD segnala articoli della letteratura internazionale la cui rilevanza e significato clinico restano aperti alla discussione scientifica e al giudizio critico individuale. Opinioni, riflessioni e commenti da parte degli autori degli articoli proposti non riflettono quindi posizioni ufficiali dell’Associazione Medici Diabetologi.