Lo sguardo del nefrologo sulla cura della persona con diabete e malattia renale cronica: le nuove linee-guida KDIGO
Punti chiave
Domanda: Quale approccio ha il nefrologo alla cura delle persone con diabete complicato da malattia renale cronica?
Risultati: Le nuove linee-guida KDIGO, pubblicate nel novembre 2022, accolgono la messe di recenti evidenze sull’uso degli SGLT2i come farmaci per la cura della malattia renale cronica nelle persone con diabete tipo 2 (e non), indipendentemente dal loro effetto ipoglicemizzante, indicando tale classe di farmaci come prima linea terapeutica farmacologica accanto agli ACE-inibitori e ai sartani. Le stesse accolgono l’uso degli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi non steroidei (il finerenone in primis) come farmaci di seconda linea. Tra i farmaci ipoglicemizzanti fondamentale rimane il ruolo della metformina in aggiunta agli SGLT2i e si pone l’uso dei GLP-1 RA in seconda linea terapeutica.
Significato: Nonostante le differenze di approccio alla terapia ipoglicemizzante, le linee-guida KDIGO rappresentano uno strumento utile al diabetologo per la cura delle persone con diabete che necessitano delle peculiari attenzioni proprie dei soggetti affetti da malattia renale cronica.
A cura di Fabrizio Diacono
12 dicembre 2022 (Gruppo ComunicAzione) – La Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) è il mezzo attraverso il quale l’International Society of Nephrology dal 2003 indica gli standard e promuove la cura dei soggetti affetti da malattia renale. Nel 2020 è stata pubblicata la prima Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD, che integrava nella pratica clinica nefrologica le evidenze a supporto di un trattamento della persona con diabete adatto a condizionare in senso positivo l’evoluzione della malattia renale cronica. La necessità di redigere a soli due anni di distanza una seconda edizione delle linee-guida è dovuta sostanzialmente alle montanti evidenze a supporto di un uso sempre più esteso degli SGLT2i e sui vantaggi dell’uso del finerenone in soggetti diabetici con malattia renale cronica.
Il documento rappresenta una estesa ed esaustiva raccolta di raccomandazioni su tutti gli aspetti della gestione di questa specifica sottopopolazione di pazienti, a cui è necessario approcciarsi attraverso una gestione complessiva delle comorbilità e dei fattori di rischio cardiovascolare e renale (perlopiù coincidenti) con interventi sullo stile di vita e farmacologici. Di seguito una sintesi degli spunti di maggior rilievo in ambito diabetologico:
- Incentivare uno stile di vita corretto è il sottofondo terapeutico fondamentale a qualsiasi approccio farmacologico: dieta appropriata, esercizio fisico, controllo del peso e cessazione del fumo di sigaretta sono i pilastri della terapia comportamentale. L’armamentario farmacologico fondamentale comprende gli ACE-inibitori e i sartani e i SGLT2i (indicati come prima linea in tutti i pazienti con filtrato ≥20 ml/min). In seconda linea, nei pazienti con micro- e macroalbuminuria e normopotassiemia è raccomandato l’uso del finerenone in virtù dei risultati degli studi FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD, che ne hanno acclarato il beneficio in termini di riduzione della progressione della malattia renale e la riduzione dell’outcome composito di morte cardiovascolare, infarto non fatale, ictus non fatale e ospedalizzazione per scompenso cardiaco. Fortemente raccomandato anche l’uso di statine e dei calcioantagonisti come seconda linea nel controllo della pressione arteriosa.
- Nelle strategie di monitoraggio del compenso glicometabolico viene accolto l’uso del CGM (continuous glucose monitoring) o dell’FGM (flash glucose monitoring) e dei loro indici derivati (es. time in range) accanto al dosaggio periodico della HbA1c, specie nelle persone con diabete tipo 1 o tipo 2 che fanno uso di farmaci ad alto rischio di ipoglicemia e in quelli dove il risultato della emoglobina glicata (causa anche per comorbilità tipiche della insufficienza renale come l’anemia) ha un minor valore predittivo sul rischio di complicanze.
- Viene raccomandata una dieta ipoproteica (0,8 g di proteine pro kg/die) per tutti gli stadi di insufficienza renale fino alla dialisi (nel qual caso 1-1,2 g pro kg/die) e iposodica.
- Viene incentivata l’attività fisica.
- La prima linea terapeutica ipoglicemizzante nei pazienti con filtrato ≥30 ml/min è rappresentata dalla metformina (in aggiunta all’SGLT2i).
- La seconda linea terapeutica dai GLP-1 RA.
- La terza linea terapeutica considera DPPI-4i, insulina, tiazolinedioni e sulfaniluree.
- Ogni strategia terapeutica deve in qualsiasi caso essere elaborata e gestita nel contesto di un teamche prevede l’integrazione di più figure professionali sanitarie (specialisti, infermieri dedicati, dietisti, psicologi, ecc.).
Dalla lettura di queste linee-guida appare lampante che gli SGLT2i hanno acquisito per i nefrologi lo status di classe fondamentale per la cura della malattia renale cronica (nelle precedenti linee-guida la stessa classe veniva inserita nel capitolo della terapia ipoglicemizzante). Tale atteggiamento, si sottolinea, è supportato dalle evidenze scientifiche e deve incentivare a considerare questi farmaci un luogo di incontro comune tra tre figure specialistiche (diabetologi, cardiologi e nefrologi) che con approcci e sensibilità diverse in fondo camminano sullo stesso percorso della prevenzione delle complicanze cardiorenali.
Sono chiare le difformità nell’approccio alla terapia ipoglicemizzante che – per ovvie ragioni – è disegnata nel documento, con l’essenzialità (semplificante) di chi ha l’obiettivo di evidenziare quali farmaci possono avere impatto positivo sul declino della funzionalità renale. Ma va certamente sottolineato che la rappresentazione di una concezione “olistica” alla cura della persona con diabete, con la giusta attenzione al controllo di tutti i fattori di rischio cardiovascolare e renale, è qualcosa che da sempre fa parte della nostra sensibilità di diabetologi.
Appare chiaro che l’uso di farmaci antipertensivi con specifici effetti di beneficio sull’evoluzione della malattia renale sia un atteggiamento da incentivare (come quello di un uso appropriato della terapia ipolipemizzante) per ottimizzare la cura dei nostri pazienti con complicanze renali, e tali indicazioni di appropriatezza è giusto che le cogliamo da ambienti culturali che da sempre hanno avuto questa specifica attenzione.
La lettura delle indicazioni della KDIGO rappresenta dunque un arricchimento, un’occasione di confronto, una visione con sguardo diverso, in fondo, degli stessi pazienti su cui ci poniamo i medesimi obiettivi e per la cui cura abbiamo oggi anche approcci e strumenti comuni.
Kidney Int 2022 Nov;102(5S):S1-S127
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