Nuovi orizzonti terapeutici in pazienti non diabetici con pregresso ictus o TIA: il pioglitazone
A cura di Francesco Romeo
20 giugno 2016 (Gruppo ComunicAzione) – L’ictus ischemico e l’attacco ischemico transitorio (TIA, transient ischemic attack) colpiscono più di 14 milioni di persone l’anno in tutto il mondo. I pazienti colpiti sono ad aumentato rischio di avere futuri eventi cardiovascolarianche se sottoposti ad adeguate terapie preventive. Il trattamento dell’insulino-resistenza rappresenta una potenziale nuova strategia di prevenzione che potrebbe essere aggiunta alla terapia standard nei pazienti colpiti da ictus ischemico o TIA. La resistenza all’insulina è presente infatti nei pazienti diabetici ma è stata rilevata anche in oltre il 50% dei pazienti senza diabete che hanno avuto un ictus o un TIA. I tiazolidinedioni sono agonisti dei recettori PPAR-gamma e sono tra i più potenti farmaci insulino-sensibilizzanti disponibili per la cura del diabete mellito tipo 2. Il pioglitazone, che è l’unico farmaco di questa classe attualmente disponibile in Italia, ha mostrato di ridurre gli eventi cardiovascolari, fra cui l’ictus, in pazienti diabetici.
In uno studio recentemente pubblicato sulla rivista New England Journal of Medicine si è voluto valutare l’efficacia del pioglitazone nel ridurre l’incidenza di ictus e infarto miocardico acuto (IMA) in pazienti insulino-resistenti non diabetici con pregresso ictus ischemico o TIA. Si tratta di uno studio multicentrico in doppio cieco in cui sono stati reclutati oltre 3800 soggetti non diabetici che avevano avuto un evento ischemico cerebrale o un TIA. I pazienti sono stati trattati con pioglitazone 45 mg o placebo e l’insulino-resistenza era considerata per indice HOMA >3. L’endpoint primario era rappresentato da ictus fatale e non fatale e IMA.
I pazienti sono stati seguiti per 4,8 anni. Almeno un evento dell’endpoint primario si è verificato in 175 di 1939 pazienti (9,0%) nel gruppo pioglitazone e in 228 dei 1937 (11,8%) nel gruppo placebo (hazard ratio [HR] nel gruppo pioglitazone: 0,76; IC 95% 0,62-0,93; p = 0,007). Il diabete si è sviluppato in 73 pazienti (3,8%) e 149 pazienti (7,7%), rispettivamente (HR: 0,48; IC 95% 0,33-,69; p <0,001). Non c’era differenza significativa fra i gruppi per tutte le cause di mortalità (HR: 0,93; IC 95% 0,73-1,17; p = 0,52). Il pioglitazone era associato a una maggiore frequenza di aumento ponderale >4,5 kg rispetto al placebo (52,2 vs. 33,7%, p <0,001), edema (35,6 vs. 24,9%, p <0,001) e a fratture ossee con richiesta di intervento chirurgico o di ricovero in ospedale (5,1 vs. 3,2%, p =0,003).
I risultati di questo studio suggeriscono che il pioglitazone può avere un ruolo nel ridurre il rischio di ictus e IMA in pazienti non diabetici con precedente ictus o TIA; tale opportunità terapeutica va sicuramente presa in considerazione, dato che l’effetto sarebbe mediato dal miglioramento dello stato di insulino-resistenza in questi pazienti, ma vanno inevitabilmente tenuti in conto i possibili effetti collaterali a cui l’uso di tale farmaco espone.
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