Obesità sarcopenica nell’era incretinica: nuove sfide, nuove soluzioni
Punti chiave
Domanda: L’obesità sarcopenica è una condizione che combina l’obesità (BMI ≥30 kg/m2) da un lato, e la sarcopenia (perdita di massa e forza muscolare) dall’altro, ed è più diffusa nei soggetti anziani. Quale può essere la migliore strategia terapeutica per tale condizione?
Risultati: Secondo una recente revisione, i trattamenti tradizionali dell’obesità sarcopenica, che includono l’associazione tra esercizio fisico e dieta per ridurre la massa grassa, preservando quella muscolare, hanno risultati a volte limitati negli anziani. I farmaci incretinici, come i GLP-1 RA long acting (liraglutide, semaglutide) e il duplice agonista GIP/GLP-1 RA (tirzepatide) sono efficaci sul calo ponderale (dal 15 al 25%) e sul miglioramento della qualità di vita nei giovani adulti, ma negli anziani con obesità sarcopenica le prove scientifiche sono ancora scarse. Alcuni trattamenti emergenti, ancora in fase di studio, combinano invece perdita di peso e protezione della massa muscolare. Alcuni esempi sono gli anticorpi contro il recettore dell’activina tipo II (bimagrumab, trevogrumab, garetosmab) e i modulatori selettivi del recettore androgenico (enobosarm).
Significato: Nei prossimi anni la ricerca sull’invecchiamento (geroscienza) potrebbe offrire nuovi trattamenti ad hoc per gestire l’obesità sarcopenica. Nel frattempo, occorre un approccio multidisciplinare per bilanciare la perdita di massa grassa con la tutela di quella magra, soprattutto negli anziani che associano incretine ai trattamenti tradizionali per l’obesità.
29 luglio 2025 (Gruppo ComunicAzione) – A cura di Maria Elena Valera Mora
Che cosa si sa già? L’obesità è una malattia cronica molto diffusa negli anziani (>40%) e associata a maggior rischio di sviluppare diabete, malattie cardiovascolari e osteoartrite. La sarcopenia, invece, comporta una diminuzione della massa e della forza muscolare, associate a un’elevata morbilità e mortalità negli anziani.
L’obesità sarcopenica (OS), con una prevalenza stimata del 28,3% nei pazienti con età >60 anni, è considerata una categoria dell’obesità, come recentemente definito dal Sarcopenic Obesity Global Leadership Initiative consensus, ed è caratterizzata dalla coesistenza di obesità e sarcopenia.
La fisiopatologia di tale condizione è correlata all’incremento della massa grassa (MG), fino ai 70 anni di età, con una riduzione della massa magra (MM) che può iniziare già dai 40 anni. Il tessuto adiposo in eccesso attiva dei mediatori umorali (aumentano la leptina, l’IL-6, il TNF-α e diminuisce l’adiponectina) determinanti lipotossicità muscolare, con riduzione della contrattilità e della sintesi proteica. Al contempo, l’invecchiamento riduce gli ormoni anabolizzanti (IGF-1, estrogeni, testosterone) e aumenta gli ormoni catabolizzanti (cortisolo), con perdita di MM.
La terapia tradizionale prevede l’associazione tra dieta ed esercizio fisico, ma le evidenze disponibili sono limitate e di bassa qualità (interventi eterogenei e definizioni variabili dell’OS, studi di breve durata).
Quali sono le nuove evidenze? Una recente revisione della letteratura, pubblicata su Diabetes da Alissa S. Chen (Yale School of Medicine, New Haven, CT; USA) e John A. Batsis (University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC; USA), ha valutato più studi clinici riguardanti la terapia dell’OS in pazienti anziani.
Una precedente revisione sistematica di 20 studi clinici condotta da J.E. Kim et al. ha evidenziato che la dieta ipocalorica, associata a un introito proteico ≥ 1,0 g/kg/die, preserva più MM, riducendo la MG, rispetto a diete con apporto proteico usuale. In uno studio randomizzato controllato condotto da D.T. Villareal et al. su 93 anziani, suddivisi in tre gruppi di trattamento quali dieta (restrizione energetica di 500-750 kcal/die e 1 g di proteine/kg/die), esercizio (resistenza + aerobico), combinazione (dieta + esercizio) e gruppo di controllo, è emerso che combinare dieta con esercizio risulta più efficace nel migliorare la funzionalità fisica, ma comporta una perdita di MM (1,8 ± 1,7 kg). L’esercizio preserva (e persino aumenta) la MM (1,3 ± 1,6 kg), ma non riduce significativamente il peso corporeo. La dieta riduce al contempo peso e MG (7,1 ± 3,9 kg).
Una revisione sistematica e metanalisi di 34 studi clinici, condotta da N. Haghighat, su partecipanti di età media (16-56 anni) ha valutato gli effetti della chirurgia bariatrica sulla composizione corporea, con particolare attenzione alla MG e alla MM, con il risultato sia di una importante perdita di MG (differenza media di 25,7 kg) sia di MM (9,7 kg).
Per quanto riguarda la terapia incretinica, studi clinici su liraglutide (SCALE-Obesity and Prediabetes), semaglutide (SELECT) e tirzepatide (SURMOUNT-1), determinanti un calo ponderale fino al 15-25%, hanno incluso meno del 10% dei partecipanti con età >65 anni.
Nell’accurata selezione di tali farmaci nei pazienti con OS, le prove scientifiche attualmente disponibili consigliano di valutare il loro beneficio sulle complicanze dell’obesità, quali le malattie cardiovascolari e lo scompenso cardiaco (semaglutide), le apnee del sonno (tirzepatide) e sulle poliartralgie, ma anche le loro possibili complicanze quali quelle gastroenteriche (nausea, vomito, stipsi) determinanti un alto tasso di interruzione e la perdita di MM non sempre quantificata.
Trattamenti emergenti che combinano perdita di peso e protezione muscolare sono ancora in fase di studio, ad esempio gli anticorpi contro il recettore dell’activina tipo II (bimagrumab, trevogrumab, garetosmab) e i modulatori selettivi del recettore androgenico (enobosarm).
Un importante aiuto nella gestione dell’OS potrebbe arrivare anche dalla geroscienza, con la possibilità di ottenere trattamenti sempre più personalizzati ed efficaci anche nella popolazione anziana.
Sintesi e spunti per la pratica clinica. La gestione dell’OS nell’anziano richiede particolare attenzione nell’era incretinica. Tra le principali indicazioni suggerite dalla revisione sono da sottolineare
- la valutazione della funzionalità fisica e della composizione corporea (test Timed Up&Go -bioimpedenziometria/DXA);
- la valutazione delle possibili controindicazioni (pancreatite cronica, gastroparesi, politerapie);
- la scelta del dosaggio e del tipo di farmaco da prescrivere in base alle indicazioni cliniche studiate (problematiche cardiovascolari/osteoartrite/apnee notturne).
Un calo ponderale graduale è da preferirsi per preservare la MM, insieme a esercizi di resistenza e a un adeguato introito proteico, sotto stretto monitoraggio clinico (entro i 3 mesi dall’avvio dei trattamenti). Un approccio multidisciplinare potrebbe vieppiù aiutare a preservare nel tempo la MM e ad offrire un supporto efficace ai pazienti più fragili.
Diabetes 2025 Jul 11:dbi250004. Online ahead of print
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