Oltre l’insulina: il ruolo emergente degli agonisti GLP-1 e GLP-1/GIP nel diabete tipo 1

Punti chiave

Domanda: Qual è il possibile ruolo degli agonisti incretinici nella terapia del diabete tipo 1?

Risultati: Le evidenze disponibili suggeriscono che semaglutide e tirzepatide possono migliorare il controllo glicemico, favorire un significativo calo ponderale e ridurre il fabbisogno insulinico, senza un aumento evidente di ipoglicemie severe o chetoacidosi. Sebbene non siano ancora approvati per il diabete tipo 1, il loro utilizzo off-label è in crescita. Per tali motivi, è stato approntato un consensus report con l’obiettivo di fornire raccomandazioni pratiche a supporto di un utilizzo sicuro degli agonisti del GLP-1 e GLP-1/GIP come terapia aggiuntiva all’insulina nelle persone con diabete tipo 1.

Significato: Gli agonisti GLP-1 e GLP-1/GIP rappresentano una promettente opzione terapeutica nel diabete tipo 1, ma il loro impiego richiede un approccio personalizzato e supervisionato dal team diabetologico. Sono però necessari ulteriori studi per definirne il ruolo definitivo e l’impatto a lungo termine.

16 giugno 2026 (Gruppo ComunicAzione) – A cura di Olimpia Iacono

CHE COSA SI SA GIÀ. Nonostante i progressi nella terapia insulinica e nelle tecnologie per la gestione del diabete, molte persone con diabete tipo 1 (DT1) non raggiungono ancora i target glicemici e presentano un aumentato rischio di complicanze. Inoltre, è ormai noto che oltre i due terzi delle persone con DT1 sono affette da sovrappeso o eccesso di peso, con percentuali sovrapponibili a quelle della popolazione generale e conseguente incremento del rischio cardiovascolare.

A differenza del diabete tipo 2 (DT2), nel DT1 non sono disponibili terapie aggiuntive approvate per migliorare il controllo metabolico nei soggetti con sovrappeso o obesità. Per tale ragione è cresciuto l’utilizzo off-label degli agonisti GLP-1 e GLP-1/GIP, come semaglutide e tirzepatide, grazie ai loro effetti su peso, glicemia e rischio cardiometabolico.

Un recente consensus internazionale, pubblicato su Diabetes Thechnology & Therapeutics da Satish K. Garg (Barbara Davis Center for Diabetes, University of Colorado Denver Anschutz Medical Campus, Aurora, CO; USA) e colleghi, ha analizzato le evidenze disponibili, proponendo raccomandazioni pratiche per un utilizzo sicuro di queste terapie come complemento all’insulina nel DT1.

QUALI SONO LE NUOVE EVIDENZE? I principali punti del consensus report sono i seguenti:

Benefici degli agonisti GLP-1 e GLP-1/GIP nel DT1
Negli adulti con DT1, semaglutide e tirzepatide si associano a una riduzione dell’HbA_1c pari a circa 0,3-1,1%, a un incremento del time in range (TIR) e a un calo ponderale medio di circa il 9% con semaglutide e fino al 23% con tirzepatide. Si osservano inoltre miglioramenti della pressione arteriosa, del profilo lipidico e una riduzione del fabbisogno insulinico fino al 30%, senza incremento di ipoglicemie severe o chetoacidosi diabetica. Studi osservazionali suggeriscono anche una riduzione del 44% degli accessi in pronto soccorso e benefici cardiovascolari e renali con riduzione del rischio di eventi maggiori del 15% e della progressione a insufficienza renale terminale del 19%.

Anche in età pediatrica, si è osservata una riduzione dell’HbA_1c, incremento del TIR, calo ponderale e riduzione del fabbisogno insulinico, con buona tollerabilità complessiva.

Indicazioni all’inizio della terapia con agonisti GLP-1 e GLP-1/GIP nel DT1
In primo luogo, viene sottolineato come sia fortemente raccomandato l’uso del CGM nelle persone con DT1 che iniziano una terapia con agonisti GLP-1 e GLP-1/GIP, rappresentando uno strumento fondamentale in particolare, nel momento della titolazione di tali farmaci.

Le indicazioni nel DT1 sono sostanzialmente in linea con quelle utilizzate nella popolazione generale:

BMI ≥30 kg/m² anche senza comorbilità.
BMI ≥27 kg/m² con almeno una comorbilità legata al peso (es. ipertensione, dislipidemia, OSAS, CVD).
Possibile uso anche con BMI <27 kg/m² in presenza di iperglicemia persistente nonostante terapia insulinica intensiva e mancato raggiungimento degli obiettivi di HbA_1c.

Per le persone che raggiungono un BMI <25 kg/m², o che hanno iniziato agonisti GLP-1 e GLP-1/GIP raggiungendo un BMI ≤25 kg/m² con iniziale indicazione al controllo glicemico, è raccomandata una rivalutazione periodica della terapia con eventuale riduzione della dose o sospensione. Al proposito: data la nota possibile riduzione della massa magra (che può arrivare al 20-40% del calo ponderale totale) e il rischio di sarcopenia legato all’uso di tali farmaci, il documento sottolinea l’importanza di un adeguato apporto proteico associato a programmi di esercizio contro resistenza ai fini di preservare massa e funzione muscolare durante il calo ponderale.

Modalità di inizio e follow up
È raccomandato iniziare con basse dosi e una titolazione graduale (in genere ogni 4 settimane, ma in alcuni casi anche più lenta), associata a un attento monitoraggio di peso, glicemia e dosi insuliniche. Dati di real world indicano che le dosi di mantenimento tollerate dalle persone con DT1 sono più basse rispetto a quelle delle persone con DT2. La dose di mantenimento deve comunque essere la minima dose efficace tollerabile.

Durante l’introduzione è fondamentale una stretta educazione del soggetto e un follow-up ravvicinato (a 1-2 settimane e poi ogni 4 settimane in fase di titolazione), con successivi controlli trimestrali in fase stabile.

Titolazione dell’insulina e monitoraggio
Gli agonisti incretinici determinano una riduzione del fabbisogno insulinico totale fino al 25-35% negli adulti (circa 20% nei giovani), soprattutto per effetto su riduzione dell’introito calorico, rallentamento dello svuotamento gastrico e miglioramento della sensibilità insulinica. Per questo motivo è essenziale un aggiustamento precoce dell’insulina, privilegiando inizialmente la riduzione dei boli rispetto alla basale, con incremento dei rapporti insulina/carboidrati e dei fattori di correzione secondo i livelli di HbA_1c.

L’insulina non deve mai essere sospesa nel DT1. Le riduzioni eccessive o troppo rapide possono aumentare il rischio di chetosi, mentre una riduzione insufficiente può favorire ipoglicemie, soprattutto notturne.

Le dosi insuliniche vanno titolate a 2-3 giorni dall’inizio della terapia incretinica e rimodulate successivamente, sulla base dei dati del monitoraggio glicemico e delle risposte della persona.

Nei sistemi con microinfusore o AID è necessario ricalibrare progressivamente sia i parametri automatizzati sia le impostazioni manuali.

Il monitoraggio continuo del glucosio e la chetonemia capillare sono strumenti chiave per garantire sicurezza ed efficacia del trattamento. Le persone devono essere educate ai sintomi della chetoacidosi diabetica ed essere edotti in merito alla possibile sovrapposizione di questi ai sintomi gastrointestinali secondari agli agonisti GLP1/GLP1-GIP. Pertanto, tali persone devono essere munite di strumenti per la misurazione della chetonemia, necessaria non solo quando la glicemia è superiore a 200 mg/dl, ma anche durante condizioni che possono favorire il verificarsi di chetosi euglicemica (malattia, ridotto apporto alimentare, diminuzione del fabbisogno insulinico)

Effetti collaterali gastrointestinali
La terapia incretinica nel DT1 è associata a effetti collaterali gastrointestinali come nausea, vomito, diarrea, stipsi, reflusso gastroesofageo e gastroparesi, che possono contribuire indirettamente al rischio di chetosi e chetoacidosi euglicemica, soprattutto in presenza di ridotta assunzione alimentare od a fronte del ridotto fabbisogno insulinico. Diversi studi clinici randomizzati hanno documentato che ciò si verifica in assenza di incremento significativo del rischio di chetoacidosi diabetica.

Per gestire al meglio tali effetti collaterali è consigliabile:

Prima dell’inizio: screening sintomi gastrointestinali (reflusso, stipsi, gonfiore, sazietà precoce), trattamento patologie gastrointestinali preesistenti.
Durante terapia: titolazione lenta e graduale.
Trattamento sintomatico: antiemetici, procinetici, antiacidi/antireflusso, lassativi e fibre (soprattutto in caso di stipsi), adeguata idratazione (soprattutto in caso di diarrea).

Retinopatia diabetica, gestione perioperatoria, terapie concomitanti e gravidanza
Infine, il consensus report ribadisce, come già noto in corso di terapia con analoghi di agonisti GLP1 e GLP-1/GIP, l’importanza di uno stretto monitoraggio della eventuale coesistente retinopatia diabetica, della gestione perioperatoria e delle terapie concomitanti. Viene confermata l’assenza di dati sufficienti sulla sicurezza dell’uso di tali farmaci in donne in età fertile per cui è indicata una contraccezione efficace durante il trattamento insieme a una corretta pianificazione della gravidanza in relazione al compenso glicemico e al timing di sospensione dei farmaci incretinici.

Prospettive delle persone con DT1 ed esperienze
I dati riportano un forte interesse delle persone con DT1 verso questi trattamenti, ma spesso l’iniziativa parte direttamente da esse e non dal team diabetologico. Ciò può portare all’utilizzo dei farmaci senza un adeguato supporto clinico, educazione e monitoraggio. È quindi fondamentale una collaborazione tra persona e professionisti sanitariper integrare correttamente la terapia, gestire eventuali effetti avversi, titolare l’insulina, garantire un adeguato apporto nutrizionale e promuovere cambiamenti dello stile di vita.

Allo stesso modo, essendo l’accesso a tali farmaci attualmente limitato dai costi e barriere amministrative, sarebbe auspicabile un’inclusione più equa nel processo di cura dei soggetti che possano fruire di tale strumento terapeutico.

CONCLUSIONI. Gli agonisti GLP-1 e GLP-1/GIP hanno dimostrato benefici importanti metabolici e cardiovascolari nel DT2 e potrebbero rappresentare un’opportunità di miglioramento del controllo metabolico e qualità di vita anche nelle persone con DT1.

Nonostante ciò, nel DT1 non sono ancora approvati come terapia standard e molti soggetti cercano tali farmaci autonomamente, con il rischio di un uso non adeguatamente monitorato e di una gestione non ottimale degli effetti avversi.

Il documento di Garg e colleghi sottolinea la necessità di un utilizzo supervisionato dal team diabetologico, con educazione della persona, gestione degli effetti collaterali e adeguamento della terapia insulinica per ridurre il rischio di ipoglicemia, iperglicemia e chetosi.

Gli autori sottolineano, tuttavia, la necessità di ulteriori studi per definire il ruolo ottimale degli agonisti GLP-1 e GLP-1/GIP nella gestione del DT1. Nuove evidenze in questo senso potrebbero provenire da due importanti trial di fase III (SURPASS-T1D-1 e SURPASS-T1D-2), attualmente in corso, che hanno come outcome l’efficacia e sicurezza di tirzepatide negli adulti con DT1 e sovrappeso/obesità, con particolare attenzione al miglioramento dell’HbA_1c e agli outcome metabolici.

LEGGI E SCARICA L’ARTICOLO ORIGINALE: Diabetes Technol Ther 2026 Jun 5:15209156261449879. Online ahead of print

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