Opzioni di terapia prandiale per migliorare il trattamento con insulina glargine basale: confronto lixisenatide più insulina basale rispetto a glulisina più insulina basale sia come basal-plus che come basal-bolus nel diabete di tipo 2 – Il trial GetGoal D
A cura di Enrico Pergolizzi
10 ottobre 2016 (Gruppo ComunicAzione) – Le indicazioni terapeutiche convenzionali per il trattamento del diabete mellito tipo 2 (DMT2) non adeguatamente controllato dalla terapia con insulina basale più antidiabetici orali (AO) prevedono l’aggiunta di una insulina prandiale come singola somministrazione al pasto principale (basal-plus) o come somministrazione a tutti i pasti (basal-bolus); altra opzione terapeutica è l’insulina premiscelata da somministrare due volte al giorno che ha dimostrato comunque di poter ottenere valori di HbA1c sovrapponibili al trattamento intensivo o semintensivo. Tuttavia, questo tipo di trattamento ha degli “effetti collaterali”, vale a dire l’incremento ponderale e soprattutto l’aumentato rischio di ipoglicemie, che rendono complicata la gestione della malattia e impediscono molto spesso il raggiungimento degli obiettivi glicemici.
Le recenti linee-guida ADA/EASD hanno ribadito l’indicazione all’utilizzo dell’insulina prandiale ma hanno anche proposto la possibilità di aggiungere un glucagon-like peptide-1 receptor agonist (GLP1-RA) all’insulina basale. Anche se queste linee-guida sottolineano l’importanza di personalizzare il trattamento e, in qualche modo, tendono a rivedere il paradigma di trattamento esistente, non sono evidence-based, in quanto le tre opzioni terapeutiche (GLP1-RA, insulina basale e insulina prandiale) non sono state confrontate direttamente in un singolo studio controllato. Il vantaggio dei GLP1-RA sarebbe quello di migliorare il compenso glicemico senza aumentare il rischio di ipoglicemia e senza causare un incremento ponderale; la lixisenatide è un GLP1-RA con singola somministrazione giornaliera che ha un ottimo effetto sulla glicemia postprandiale mediato dal ritardato svuotamento gastrico e dal ridotto rilascio glucosio-dipendente di glucagone.
Il trialGetGoal Duo-1 è stato il primo studio a valutare l’efficacia di lixisenatide in combinazione con insulina basale titolata in modo ottimale in pazienti con DMT2 non ben controllato dalla terapia con AO ai quali era stata aggiunta da breve tempo insulina glargine. Sono state raggiunte significative riduzioni di HbA1c e PPG con l’aggiunta di lixisenatide all’insulina basale rispetto alla sola insulina basale.
L’attuale trial di 26 settimane (GetGoal Duo-2, J. Rosenstock e coll.; USA, Francia, Germania, Spagna, UK, Canada) pubblicato sulla rivista Diabetes Care, partendo dai risultati precedenti, ha valutato testa a testa in modo randomizzato l’efficacia e la sicurezza di lixisenatide 20 mg una volta al giorno rispetto a insulina glulisina una volta al giorno (basal-plus) o tre volte al giorno (basal-bolus) in aggiunta a insulina glargine, con o senza metformina, in pazienti in sovrappeso non adeguatamente controllati dalla terapia con insulina basale, con o senza AO. Gli endpoint coprimari a 26 settimane erano: 1) non inferiorità (IC 95% limite superiore <0,4% [<4,4 mmol/mol]) nella riduzione di HbA1c per lixisenatide vs. glulisina una volta al giorno; e 2a) non inferiorità nella riduzione di HbA1c per lixisenatide vs. glulisina tre volte al giorno o 2b) la superiorità nella variazione ponderale per lixisenatide vs. glulisina tre volte al giorno. Inoltre, sono stati valutati la glicemia a digiuno e quella postprandiale, l’endpoint composito efficacia/sicurezza e gli eventi avversi. Le caratteristiche basali erano simili tra i due bracci (n = 298, durata di diabete e di trattamento con insulina basale di 12,2 e 3,2 anni, rispettivamente; BMI 32,2 kg/m2). L’HbA1c è risultata migliorata passando da un valore di 8,5 a 7,9% (69-63 mmol/mol) ottimizzando il dosaggio della glargine e, ancora di più, a 7,2, 7,2 e 7,0% (55, 55 e 53 mmol/mol) con l’aggiunta di lixisenatide, glulisina una volta al giorno e glulisina tre volte al giorno, rispettivamente; tutti gli endpoint coprimari sono stati soddisfatti. Le ipoglicemie sintomatiche e il peso corporeo erano più bassi nei pazienti trattati con lixisenatide rispetto a quelli in trattamento con glulisina. La lixisenatide ha causato più disturbi gastrointestinali rispetto agli altri schemi di trattamento.
In conclusione, i GLP1-RA short-acting possono diventare l’opzione di trattamento da preferire come add-on all’insulina basale nel DMT2 non compensato, perché permettono di raggiungere gli obiettivi glicemici proposti con un minor numero di eventi ipoglicemici e senza incremento ponderale rispetto agli schemi insulinici basal-plus o basal-bolus, pur con un aumentato rischio di eventi avversi gastroenterici.
Diabetes Care 2016;39(8):1318-28
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