Revisione sistematica e metanalisi degli studi di intervento sulla riduzione del colesterolo LDL: associazione tra livello iniziale di C-LDL, mortalità totale e mortalità cardiovascolare
A cura di Alessandra Clerico
7 maggio 2018 (Gruppo ComunicAzione) – A oggi, nei diversi studi di intervento disegnati per ridurre farmacologicamente la colesterolemia LDL, l’efficacia su specifici endpoint fatali e non fatali ha presentato una certa variabilità tra i diversi trial. Ma la domanda di base resta: l’entità di riduzione della mortalità totale e della mortalità cardiovascolare che si ottiene con la riduzione della colesterolemia LDL può forse dipendere dal livello iniziale di colesterolo LDL (C-LDL)?
La metanalisi di Eliano P. Navarese, MD, PhD (Interventional Cardiology and Cardiovascular Medicine Research, Inova Center for Thrombosis Research and Drug Development, Inova Heart and Vascular Institute, Falls Church, VA; USA) e coll. si è posta dunque come obiettivo quello di valutare se la riduzione del rischio di mortalità totale e mortalità cardiovascolare sia in qualche modo associato al livello iniziale di C-LDL dei soggetti trattati.
Gli autori dello studio hanno analizzato, nel febbraio 2018, i seguenti database: Cochrane, MEDLINE, EMBASE; TCTMD, ClinicalTrials.gov e gli atti dei principali congressi sul tema e hanno estrapolato gli studi clinici randomizzati e controllati effettuati con statine, ezetimibe o anticorpi monoclonali anti-PCSK9.
Dopo estrazione dei dati e valutazione del rischio di errore hanno suddiviso i soggetti arruolati negli studi in due gruppi: gruppo a trattamento “più intensivo” (intervento farmacologico più aggressivo) e gruppo a trattamento “meno intensivo” (intervento farmacologico meno aggressivo, placebo o gruppo di controllo). È stato indagato un doppio endpoint principale definito da: mortalità totale + mortalità cardiovascolare.
In 34 trial analizzati, 136.299 soggetti hanno ricevuto un trattamento farmacologico ipolipemizzante “più intensivo”, 133.989 “meno intensivo”. La mortalità per tutte le cause è stata inferiore per il gruppo “più intensivo” rispetto al gruppo “meno intensivo” (7,08 vs. 7,70%; rate ratio [RR], 0,92 [IC 95% 0,88-0,96]) ma variava in base al livello iniziale di C-LDL. La metaregressione ha dimostrato che una maggiore riduzione del C-LDL era associata a una maggiore riduzione di mortalità per tutte le cause se correlata con un più elevato livello iniziale di C-LDL (variazione di RR per 40-mg/dl di incremento iniziale di C-LDL, 0,91 [IC 95% 0,86-0,96]; p = 0,001; differenza di rischio assoluto [ARD], -1,05 incidenza per 1000 persone-anno [IC 95% da -1,59 a -0,51]), ma solo se il livello iniziale di colesterolo LDL era ≥100 mg/dl (p <0,001)
La mortalità cardiovascolareera inferiore nel gruppo “più intensivo” rispetto al gruppo “meno intensivo” (3,48 vs. 4,07%; RR, 0,84 [IC 95% 0,79-0,89]) ma, ancora una volta, variava in base al livello iniziale di C-LDL. Anche in questo caso, la metaregressione ha dimostrato che una maggiore riduzione del C-LDL era associata a una maggiore riduzione della mortalità cardiovascolare se correlata con un più elevato livello iniziale di C-LDL (variazione di RR per 40 mg/dl di incremento iniziale di C-LDL, 0,86 [IC 95% 0,80-0,94]; p <0,001; ARD, -1,0 incidenza per 1000 persone-anno [IC 95% da -1,51 a -0,45]), ma solo se il livello iniziale di C-LDL era ≥100 mg/dl (p <0,001).
I trial in cui erano stati arruolati soggetti con un livello di C-LDL iniziale di 160 mg/dl o >160 mg/dl hanno dimostrato una maggiore riduzione di mortalità per tutte le cause (RR, 0,72 [IC 95% 0,62-0,84]; p <0,001; 4,3 morti in meno per 1000 persone-anno). La stessa correlazione si è riscontrata per l’infarto del miocardio, la rivascolarizzazione e i MACE (major adverse cardiac event).
Dopo queste valutazioni metanalitiche, gli autori hanno evidenziato che una terapia ipolipemizzante “più intensiva” si è dimostrata più efficace di una terapia “meno intensiva” nel ridurre la mortalità totale e la mortalità cardiovascolare negli studi in cui i soggetti avevano al basale livelli più elevati di C-LDL. Tale correlazione non si è altresì riscontrata quando il livello di C-LDL al basale è già <100 mg/dl, suggerendo che i maggiori benefici correlati alla riduzione della colesterolemia LDL sono presenti in quei soggetti con più elevati livelli di C-LDL prima dell’inizio della terapia.
AMD segnala articoli della letteratura internazionale la cui rilevanza e significato clinico restano aperti alla discussione scientifica e al giudizio critico individuale. Opinioni, riflessioni e commenti da parte degli autori degli articoli proposti non riflettono quindi posizioni ufficiali dell’Associazione Medici Diabetologi.