Sicurezza della metformina nell’insufficienza renale: quali novità?
A cura di Roberta Manti
1 luglio 2016 (Gruppo ComunicAzione) – E’ noto che la metformina presenta il rischio di acidosi lattica in pazienti predisposti, come i paziente con insufficienza renale; peraltro, la possibilità di sovrastimare tale rischio, soprattutto in pazienti con insufficienza renale cronica lieve o moderata, è già stata ampiamente discussa, come evidenziato anche sul nostro sito (1).
A tal riguardo recentemente anche la US Food and Drug Administration (FDA) ha rivisto le indicazioni rispetto all’utilizzo della metformina in pazienti con insufficienza renale (2), mediante la revisione di numerosi studi clinici relativi alla sicurezza della metformina in pazienti con insufficienza renale lieve o moderata; l’attuale revisione costituirebbe una vera e propria codifica delle indicazioni in scheda tecnica dei farmaci contenenti metformina.
Entrando nel dettaglio della revisione delle indicazioni, queste prevedono innanzitutto di disporre, prima dell’inizio del trattamento, della valutazione della funzionalità renale mediante la stima dell’eGFR (glomerular filtration rate estimating equation), invece che della sola creatininemia, per tenere conto di parametri importanti del paziente (come età, genere, razza e/o peso) nella definizione del grado di insufficienza renale.
Una volta valutato l’eGFR del paziente, l’FDA evidenzia la controindicazione dell’uso della metformina in pazienti con un eGFR al di sotto di 30 ml/min e l’opportunità di evitare l’inizio del trattamento con metformina in pazienti con filtrato tra 30 e 45 ml/min. Inoltre, l’FDA indica la necessità di determinare l’eGFR almeno annualmente in tutti pazienti già in terapia con metformina e più frequentemente in quelli che sono a maggiore rischio di peggioramento della funzione renale, come per esempio i pazienti anziani. Il documento sottolinea, ancora, l’opportunità di una corretta valutazione del rischio/beneficio prima di decidere in merito alla sospensione del trattamento con metformina in pazienti che abbiano in corso di terapia una riduzione dell’eGFR sotto 45 ml/min e la necessità invece di sospendere sicuramente il farmaco in caso di evoluzione dell’eGFR sotto 30 ml/min.
Un altro aspetto interessante riguarda l’indicazione a sospendere la metformina in pazienti che devono eseguire esami con mezzo di contrasto iodato somministrato per via endovenosa (per l’esecuzione per esempio di una TAC) a seconda del grado dell’eGFR; non è più prevista la sospensione in tutti i casi, ma solo per i pazienti che hanno già una contrazione del filtrato tra 60 e 30 ml/min o in caso di altre condizioni cliniche che controindicano l’uso di metformina, come insufficienza epatica, ecc. Invece, la sospensione della metformina è indicata per tutti, indipendentemente dal grado di eGFR, nel caso in cui il mezzo di contrasto sia somministrato per via intrarteriosa, come per esempio per effettuazione di una coronarografia.
L’FDA specifica inoltre la necessità della rivalutazione dell’eGFR dopo 48 ore dell’esecuzione di un esame con mezzo di contrasto iodato per poter riprendere il trattamento con metformina nei pazienti che mantengono stabili il livello di eGFR. Infatti, tali indagini possono peggiorare un quadro di insufficienza renale; quindi, se un eGFR tra 45 e 60 ml/min consente di utilizzare la metformina ma il paziente esegue un esame con mezzo di contrasto con rischio di avere un peggioramento della funzione renale, dopo l’indagine la metformina potrebbe favorire l’insorgenza di acidosi lattica. Ecco perché nelle nuove indicazioni è specificato che la metformina va sospesa nei pazienti che hanno un’eGFR tra 30 e 60 ml/min in caso di mezzo contrasto iodato somministrato per via venosa (tipo TAC). E’ inoltre indicato che il trattamento con metformina sia sospeso in tutti qualora l’esame preveda l’uso di mezzo di contrasto intrarterioso: in questo caso la quantità (che potrebbe essere superiore), ma soprattutto la via di somministrazione del mezzo di contrasto (intrarterioso), presenta un maggior rischio di tossicità renale acuta da mezzo di contrasto.
Le indicazioni dell’FDA rispondono sostanzialmente alla recente proposta anche dell’EMA (Agenzia europea del farmaco) di una revisione circa l’utilizzo della metformina in pazienti con insufficienza renale, essendoci profonde differenze tra le indicazioni dei foglietti illustrativi dei farmaci contenenti metformina e le evidenze delle raccomandazioni e delle linee guida; nella pratica clinica tali procedure sono già in atto, ma se fossero inserite in scheda tecnica sarebbero uno stimolo a una maggiore aderenza alle indicazioni ed eviterebbero il problema dell’uso off-label.
1) Infodiabetes, news del 9/11/2012
AMD segnala articoli della letteratura internazionale la cui rilevanza e significato clinico restano aperti alla discussione scientifica e al giudizio critico individuale. Opinioni, riflessioni e commenti da parte degli autori degli articoli proposti non riflettono quindi posizioni ufficiali dell’Associazione Medici Diabetologi.