Sistemi ad ansa chiusa e gravidanza: più luci che ombre

Punti chiave

Domanda: I sistemi ibridi ad ansa chiusa, se utilizzati in donne con diabete tipo 1 durante la gravidanza, offrono risultati migliori o almeno comparabili rispetto alla terapia standard?

Risultati: Lo studio randomizzato, controllato, a gruppi paralleli CRISTAL ha testato il sistema Minimed 780G rispetto alla terapia standard (multiniettiva, microinfusiva e/o associata a sensore) in 95 donne con diabete tipo 1 in gravidanza, già in buon compenso glicometabolico in fase di arruolamento. Il tempo nel range glicemico 63-140 mg/dl raggiunto nel braccio di trattamento è stato del 66,5% (di poco superiore al braccio di controllo), con un miglioramento significativo del controllo nelle ore notturne, delle ipoglicemie e con soddisfazione da parte delle pazienti.

Significato: I dati dello studio CRISTAL ampliano le conoscenze relative all’utilizzo della tecnologia per la cura del diabete tipo 1 nel contesto specifico della gravidanza, già solcato dallo studio AiDAPT (un confronto nel testo della news).

A cura di Marina Valenzano

14 maggio 2024 (Gruppo ComunicAzione) – L’utilizzo di sistemi automatizzati per l’erogazione di insulina nelle donne con diabete tipo 1, durante la gravidanza, continua a costituire un approccio di cura sfidante e soltanto parzialmente avallato dalle prove scientifiche ad oggi disponibili. In questo scenario si inserisce lo studio CRISTAL di cui sono appena stati pubblicati i risultati (disegno e metodi dello studio sono già stati illustrati qui. Sebbene il sistema non abbia ancora ricevuto l’approvazione per l’utilizzo in tale specifico e delicato contesto, i dati ottenuti consentono di ampliare le conoscenze in materia ed eventualmente di supportarne un uso accorto, quando necessario. I risultati sono infatti molto vicini a quelli già dimostrati con l’utilizzo del sistema CamAPS FX nello studio AIDAPT (già presentato qui) e rispetto al quale riportiamo di seguito un confronto (vedi la Tabella a seguire).

Le popolazioni esaminate presentavano differenze soltanto in termini di ottimizzazione del compenso glicemico iniziale (al baseline) e di adozione della terapia microinfusiva (parzialmente o non automatizzata) nel gruppo di controllo: due aspetti più diffusi nello studio CRISTAL e che potrebbero aver condizionato il mancato raggiungimento della significatività statistica sull’outcome primario. In generale, entrambi i sistemi hanno consentito di ottenere un TIR 63-140 mg/dl (richiesto in gravidanza) complessivamente superiore al 65% (obiettivo almeno 70%) e comunque superiore alla terapia standard, particolarmente nell’orario notturno e con risultati a oggi maggiormente premianti per target glicemici più stringenti. L’automazione sembra inoltre comportare benefici non soltanto glicemici, fra cui un ridotto incremento ponderale materno e la soddisfazione per la cura ricevuta da parte delle pazienti, senza aggravare il rischio di ipoglicemie severe o chetoacidosi.

Sfortunatamente, gli studi condotti non disponevano della potenza necessaria per rilevare differenze significative riguardanti gli outcome ostetrici e neonatali che sembrano incoraggianti per quanto concerne i neonati grossi per l’età gestazionale e i casi di macrosomia, ma restano controvarsi rispetto alle nascite pretermine, alle ipoglicemie neonatali con necessità di accesso in terapia intensiva ed al loro decorso.

Probabilmente, intensificare il trattamento insulinico, pur con dispositivi tecnologici, e rafforzare la collaborazione con i ginecologi-ostetrici saranno ulteriori passi da compiere sulla strada verso l’ambita gravidanza fisiologica.

Tabella

	CRISTAL	AIDAPT
Promotore	Ospedale universitario UZ Leuven, con fondi provenienti da Diabetes Liga e Medtronic	AiDAPT collaborative group, con fondi provenienti da NIHR e Dexcom
Quando	Avvio: gennaio 2021 Conclusione: maggio 2023	Avvio: settembre 2019 Conclusione: giugno 2023
Dove	12 centri di II e III livello (Belgio e Danimarca)	9 centri universitari (Regno Unito)
Pazienti	95 donne reclutate (età media 30 anni, BMI medio 26 kg/m², durata media DM 17 anni) Randomizzate: a 10 settimane di EG HbA_1c media al basale: 6,5% TIR (63-140 mg/dl) basale: 57-60%	124 donne reclutate (età media 31 anni, BMI medio 27 kg/m², durata media DM 17 anni) Randomizzate: a 11 settimane di EG HbA1_c media al basale: 7,7% TIR (63-140 mg/dl) basale: 45-48%
Intervento	Sistema ad ansa chiusa avanzato (AHCL) MiniMed 780G Sensore: Guardian 3 o Guardian 4 Pompa: 780G Target: 100 mg/dl, tempo di insulina attiva 2 ore	Sistema ad ansa chiusa avanzato (AHCL) con algoritmo CamAPS FX Sensore: Dexcom G6 Pompa: Dana Diabecare RS Target: 100 mg/dl e 81-90 mg/dl (16-20 settimane)
Controllo	RCT 1:1, open label, in parallelo vs MDI (4-4%%), CSII (7-15%) o SAP (84-81%)	RCT 1:1, open label, in parallelo vs MDI (circa 50%) e CSII (circa 50%) o SAP/HCL (1-2%)
Outcome glicemici primari	TIR (63-140 mg/dl) complessivo: 66,5 ± 10% vs 63,2 ± 12,4% Δ TIR (63-140 mg/dl): 1,88% (p = 0,17)	TIR (63-140 mg/dl) complessivo: 68,2 ± vs 55,6% Δ TIR(63-140 mg/dl): 10% (p = 0,001)
Otucome glicemici secondari	TIR (63-140 mg/dl) notturno: +6,58% TBR (<63 mg/dl): -1,34%	TIR (63-140 mg/dl) notturno: +12,3% TBR (<63 mg/dl): -0,43%
Outcome ostetrici	Incremento ponderale: 12 vs 14 kg Preeclmapsia: 9,5 vs 4,3% Cesareo: 49 vs 54% Cesareo d’urgenza: 33 vs 34%	Incremento ponderale: 11 vs 14 kg Preeclmapsia: 7 vs 20% Cesareo: 41 vs 57% Cesareo d’urgenza: 45 vs 51%
Outcome neonatali	Aborti precoci: 2 vs 1 Nati pretermine: 28 vs 20% LGA: 56 vs 67% Macrosomia: 30 vs 33% Ipo severa: 18 vs 28% NICU: 33 vs 24% Durata NICU: 4,5 vs 6,5 giorni	Aborti precoci: 1 vs 3 Nati pretermine: 45 vs 22% LGA: 39 vs 50% Macrosomia: 7 vs 15% Ipo severa: 44 vs 42% NICU 22: vs 25% Durata: NICU 6 vs 5 giorni
Abbandoni ed eventi avversi	Drop out: 1 vs 4 Ipo severe: 8 vs 7 Chetoacidosi: 4 vs 2	Drop out: 7 vs 7 Ipo severe: 6 vs 5 Chetoacidosi: 1 vs 0

EG, età gestazionale; AHCL = advance hybrid closed loop; RCT = randomized clinical trial; TIR = time in range; TBR = time below range; LGA = large for gestational age; NICU = neonatal intensive Care Unit.

Lancet Diabetes Endocrinol 2024, Apr 29. Online ahead of print

PubMed

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