“Tracking” dell’emoglobina glicata e compenso glicemico a 5 anni dall’esordio in soggetti con diabete mellito tipo 1: le ragioni di un intervento precoce e aggressivo dopo la diagnosi
A cura di Eugenio Alessi
23 aprile 2018 (Gruppo ComunicAzione) – La pratica clinica ci suggerisce che l’emoglobina glicata (HbA1c) rimane approssimativamente stabile nei soggetti con diabete tipo 1 (DMT1), con alcuni individui in grado di ottenere e mantenere un buon controllo glicemico e altri incapaci di raggiungerlo per un periodo consistente. In questi ultimi, eventi particolari (come la gravidanza) o interventi mirati (educazione terapeutica strutturata, passaggio alla terapia con microinfusore) si associano a miglioramenti significativi della HbA1c, che spesso, però, non sono mantenuti nel tempo. La stabilità dell’HbA1c, che può manifestarsi per decenni o anche per tutta la vita, è stata definita “tracking” dell’HbA1c (si potrebbe poco efficacemente tradurre con “mantenersi in un sentiero, in un binario”), che non va considerato, però, l’opposto della variabilità, associata allo sviluppo delle complicanze croniche, o della variabilità glicemica, con ipo- e iperglicemie.
Precedenti evidenze in letteratura riguardavano soggetti con DMT1 preesistente (cioè non dal momento della diagnosi) e i pochi studi che hanno seguito i pazienti dalla diagnosi erano di dimensioni e durata limitata, condotti quasi esclusivamente in popolazioni pediatriche. Obiettivo dello studio condotto da Krishnarajah Nirantharakumar (Department of Diabetes University Hospitals, Birmingham NHS Foundation Trust, Birmingham, UK) e coll., recentemente pubblicato su Diabetologia, è stato di valutare, in un’ampia coorte di individui con neodiagnosi di DMT1, se il fenomeno del “tracking” dell’HbA1c possa considerarsi parte della storia naturale della malattia, quanto tempo dopo la diagnosi si manifesti e l’eventuale effetto su di esso dell’età alla diagnosi e del sesso.
Sono stati individuati, tramite codici digitali ed un algoritmo validato, 4525 individui cui è stata posta diagnosi di DMT1 a un’età inferiore ai 40 anni, dal 1° gennaio 1995 al 1° maggio 2015, facenti parte del THIN (The Health Improvement Network), un ampio database di pazienti seguiti nelle unità di cure primarie in Gran Bretagna, contenente dati demografici, clinici, laboratoristici e farmaceutici, con un follow-up medio di 6,0 ± 4,6 anni (938 pazienti con follow-up >10 anni). L’analisi statistica è stata condotta utilizzando linear mixed models, per valutare la variabilità nel tempo dell’HbA1c determinata da effetti casuali legati al centro in cui i pazienti erano seguiti e ai singoli individui nei singoli centri, e i risultati sono stati aggiustati per età alla diagnosi (in fasce di 10 anni), sesso e indice di Townsend, un parametro che tiene conto di fattori socioeconomici. L’analisi di sensitività è stata effettuata solo con i dati dei soggetti con almeno 10 anni di follow-up. Il “tracking” glicemico è stato definito come il periodo in cui non vi era differenza statisticamente significativa (p <0,05) fra anni adiacenti e rispetto all’HbA1cmisurata a ≥10 anni dalla diagnosi.
Dei 4525 soggetti con DMT1, il 60,6% era di sesso maschile e la parte più cospicua (il 38,4%) aveva ricevuto la diagnosi fra i 10 e i 20 anni di età. L’HbA1c media al basale era 8,8 ± 4% e tendeva ad aumentare col tempo dalla diagnosi, stabilizzandosi a 5 anni a una media del 9,1%. La maggior differenza fra le HbA1c medie si apprezzava fra i valori ottenuti nel corso del primo anno dopo la diagnosi e i valori ottenuti dopo 10 anni e oltre (0,6%); la differenza fra i valori medi di HbA1c per i periodi successivi alla diagnosi (1-2 anni, 2-3 anni, ecc.), se confrontati con la media dei valori dopo 10 anni, declinava costantemente e non era più statisticamente significativa 5 anni dopo la diagnosi e i risultati erano simili anche quando l’analisi era ristretta ai pazienti con più di 10 anni di follow-up. Vi era una significativa eterogeneità nel momento del “tracking” quando si stratificava l’analisi per sesso ed età alla diagnosi: i soggetti con diagnosi in età adulta manifestavano il “tracking” prima e a un livello più basso di HbA1c, mentre i soggetti con diagnosi nell’infanzia (fra gli 0 e i 10 anni) lo presentavano più tardi e a livelli più alti; il sesso maschile determinava un “tracking” anticipato nei casi diagnosticati fra gli 0 e i 10 anni e fra i 30 e i 40 anni, ritardato nei casi diagnosticati fra i 10 e i 20 anni, invariato nel gruppo con diagnosi fra i 20 ed i 30 anni.
Gli autori concludono, quindi, affermando che in questo studio su soggetti con DMT1 il compenso glicemico stimato mediante HbA1c si stabilizza lungo una “traccia” e ciò avviene in media dopo 5 anni dalla diagnosi, con l’età alla diagnosi che modifica sia la velocità con cui ciò avviene sia il livello di HbA1c e con il sesso che determina effetti eterogenei. Aspetti peculiari di questo studio sono la dimensione della popolazione, il fatto che i soggetti sono stati valutati dalla diagnosi e l’inserimento nel modello di possibili fattori confondenti di ordine assistenziale e socioeconomico. Potenziali limiti sono il fatto che la diagnosi è stata “ricavata” da un database e un adeguato follow-up non è risultato disponibile per oltre 10 anni; nel lungo arco di tempo considerato nell’estrarre i dati (20 anni), inoltre, la metodica con cui è stata dosata l’HbA1c si è evoluta, così come si è modificato il management del DMT1 e spicca il livello decisamente non ottimale dei valori medi di HbA1c della popolazione in studio.
Le motivazioni del fenomeno del “tracking” possono essere varie: dalla perdita della funzione beta-cellulare residua a fattori individuali che rendono difficile il cambiamento nella gestione di una condizione cronica di lunga durata; ma, secondo gli autori, un’implicazione importante di tali risultati è che c’è una finestra limitata di tempo (in media 5 anni) in cui si determinano i livelli a lungo termine di HbA1c (e quindi il rischio di complicanze croniche) e in cui, pertanto, è opportuno intervenire precocemente con una terapia intensiva e con l’educazione strutturata. Rimane poi da valutare l’efficacia di eventuali sforzi successivi al manifestarsi del “tracking”, tenendo però conto che l’HbA1c è solo uno dei molteplici parametri che indicano il compenso metabolico e nuovi strumenti (nuove insuline, nuovi sistemi di microinfusione e monitoraggio glicemico, interventi educativi) possono determinare grande beneficio sulla variabilità glicemica, sul rischio di ipoglicemia e sulla qualità di vita dei pazienti, pur senza significativi cambiamenti nell’HbA1c.
AMD segnala articoli della letteratura internazionale la cui rilevanza e significato clinico restano aperti alla discussione scientifica e al giudizio critico individuale. Opinioni, riflessioni e commenti da parte degli autori degli articoli proposti non riflettono quindi posizioni ufficiali dell’Associazione Medici Diabetologi.