Trattamento antipertensivo nella nefropatia diabetica: necessità di un approccio centrato sul paziente
A cura di Annalisa Giandalia, per il gruppo Editing FondAMD
5 agosto 2019 (Gruppo ComunicAzione) – È stata recentemente pubblicata sulla rivista Medicina (Kaunas) una review curata da Barbara Bonino (Università di Genova e Ospedale Policlinico San Martino) e coll. che offre un’approfondita riflessione sull’approccio farmacologico all’ipertensione arteriosa nei soggetti affetti da nefropatia diabetica.
La nefropatia diabetica si manifesta nel 30-40% dei pazienti con diabete mellito e si associa a un incremento del rischio di eventi cardiovascolari e di insufficienza renale terminale. L’ottimizzazione del compenso glicemico e pressorio è considerata lo strumento più efficace nel ritardare la progressione della nefropatia, anche se i livelli ottimali di pressione arteriosa da raggiungere a tale fine, sono tuttora argomento di discussione. I farmaci attivi sull’asse renina-angiotensina-aldosterone rappresentano la terapia di elezione nei soggetti diabetici con ipertensione arteriosa, soprattutto in presenza di albuminuria, perché in grado di rallentare lo sviluppo e la progressione della nefropatia diabetica, non solo attraverso la riduzione dei livelli pressori, ma anche tramite effetti diretti sulla glomerulo-sclerosi e sulla fibrosi interstiziale.
Sebbene la microalbuminuria sia un marker riconosciuto di danno renale, recenti studi hanno dimostrato come la nefropatia diabetica sia in realtà una condizione patologica molto eterogenea, sia dal punto di vista clinico che istologico e come una considerevole percentuale di pazienti diabetici sviluppi un quadro di nefropatia con riduzione del GFR (filtrato glomerulare), in assenza di albuminuria. Non è certo che i farmaci attivi sull’asse renina-angiotensina-aldosterone abbiano un effetto di nefroprotezione così evidente anche in tali soggetti, così come dimostrato in quelli microalbuminurici. Due recenti metanalisi hanno confermato che la riduzione dell’albuminuria si associa a una riduzione del rischio renale e cardiovascolare, indipendentemente dai farmaci antipertensivi usati e dall’entità della riduzione pressoria. Tuttavia, nella popolazione non diabetica a elevato rischio cardiovascolare arruolata nellostudio SPRINT e nei soggetti con diabete tipo 2 dello studio ACCORD, il controllo pressorio intensivo non determinava effetti favorevoli sugli outcome renali e addirittura, in specifici sottogruppi di pazienti dello SPRINT, determinava un peggioramento della funzione renale. Anche nei soggetti degli Annali AMD, a valori di pressione sistolica inferiori a 130 mmHg si associavano livelli inferiori di GFR.
Questi dati suggeriscono l’esistenza di una relazione a curva J tra valori pressori ed esiti renali che potrebbe essere riconducibile a una minore capacità di adattamento del glomerulo renale alle variazioni pressorie, causata da fenomeni di rigidità arteriosa e aterosclerosi. Anche la presenza di neuropatia autonomica e ipotensione ortostatica potrebbero avere un ruolo in questi pazienti.
Sebbene targetpressori più bassi vadano raccomandati nei soggetti con albuminuria, a più elevato rischio di progressione della malattia renale, anche le attuali linee-guida europee ESC (European Society of Cardiology)/ESH (European Society of Hypertension) suggeriscono un valore soglia al di sotto del quale i rischi potrebbero essere superiori ai benefici (120 mmHg).
Riguardo all’utilizzo di una terapia di associazione ACE-inibitori e sartani, gli studi ONTARGET, ALTITUDE e NEPHRON hanno messo in luce i rischi di riduzione del GFR e iperkaliemia connessi a questa scelta terapeutica, in assenza di vantaggi aggiuntivi sugli outcome renali. Al contrario, l’utilizzo di un SGLT-2 inibitore, in aggiunta a uno dei farmaci attivi sull’asse renina-angiotensina-aldosterone sembra conferire ai pazienti un vantaggio ulteriore del 30-40% in termini di protezione renale.
In conclusione, come sottolineato nell’articolo, tutte queste evidenze suggeriscono la necessità di una personalizzazione degli obiettivi pressori e dell’approccio farmacologico dei soggetti diabetici, anche in considerazione dei differenti fenotipi renali.
Medicina (Kaunas) 2019 Jul 16;55(7). pii: E382. doi: 10.3390/medicina55070382
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