Trattamento dell’ipoglicemia con carboidrati in base al peso corporeo, in soggetti con diabete mellito tipo 1 in terapia con microinfusore: un trial clinico randomizzato cross-over
A cura di Eugenio Alessi
29 gennaio 2018 (Gruppo ComunicAzione) – L’utilizzo del microinfusore per la terapia insulinica è sempre più diffuso nella gestione del diabete tipo 1 (DMT1), in età sia pediatrica sia adulta, presentando dei vantaggi rispetto alla terapia multiniettiva in termini di flessibilità dell’insulinizzazione basale e della gestione dei pasti, ma non protegge dal rischio di ipoglicemia, che rimane una delle preoccupazioni maggiori dei soggetti affetti da DMT1 e spesso condiziona la possibilità di raggiungere gli obiettivi glicometabolici prefissati. Esistono pochi studi clinici sul management dell’ipoglicemia lieve e moderata e le linee-guida in genere suggeriscono un trattamento standard, non specifico per la terapia con microinfusore e basato su evidenze di Livello 4 (opinioni di esperti). Le aziende produttrici di microinfusori spesso citano la “regola del 15” per il trattamento dell’ipoglicemia nelle loro schede tecniche (15 g di glucosio, re-testing dopo 15 minuti) e altre raccomandazioni pubblicate suggeriscono l’utilizzo di 10-30 g di glucosio, con successivo controllo a 10-15 minuti. Nella pratica clinica 15 g di glucosio sono spesso insufficienti e richiedono la ripetizione del trattamento, mentre un trattamento eccessivo può creare un circolo vizioso di elevata variabilità glicemica.
Obiettivo di questo studio, condotto da Lindasay McTavish (Diabetes and Research Centre, Capital and Coast District Health Board, Wellington, New Zealand) e coll. e pubblicato su Diabetic Medicine, è stato quello di confrontare un protocollo di trattamento dell’ipoglicemia basato sul peso del paziente con il trattamento usuale basato sulle raccomandazioni internazionali, in pazienti in età pediatrica (fra i 5 e i 16 anni) e in età adulta (con più di 16 anni) con DMT1, in trattamento con microinfusore e con almeno due episodi di ipoglicemia sintomatica nel mese precedente all’arruolamento. Criteri di esclusione erano rappresentati da insufficienza surrenalica, ipotiroidismo non trattato, neuropatia autonomica clinicamente evidente, morbo celiaco e inadeguato supporto familiare.
Si è trattato di uno studio randomizzato con disegno cross-over, in cui ogni partecipante era il controllo di sé stesso. L’ipoglicemia è stata definita come glicemia capillare <4,0 mmol/l (<72 mg/dl), il trattamento in base al peso avveniva con 0,3 g/kg di glucosio per glicemia fra 3,0 e 3,9 mmol/l (54 e 71 mg/dl) e 0,6 g/kg per glicemia fra 2,0 e 2,9 mmol/l (36 e 53 mg/dl), il trattamento standard con 10 g di glucosio in età pediatrica e 15 g di glucosio in età adulta per glicemia fra 3,0 e 3,9 mmol/l (54 e 71 mg/dl) e una dose doppia per glicemia fra 2,0 e 2,9 mmol/l (36 e 53 mg/dl). Se la glicemia capillare era inferiore a 2,0 mmol/l veniva sospesa l’erogazione basale e veniva assunta la dose doppia di glucosio. Dopo l’assunzione di glucosio i partecipanti effettuavano un nuovo controllo capillare dopo 10 minuti, ripetendo il trattamento se la glicemia era <4,0 mmol/l. Un ulteriore controllo capillare era effettuato a 30 minuti dal trattamento, per valutare una eventuale iperglicemia di rimbalzo. Il trattamento da effettuare da parte del singolo paziente era indicato in 10 buste numerate in sequenza, 5 delle quali contenevano istruzioni con la dose di glucosio basata sul peso, le altre 5 la dose in base alle indicazioni standard; la sequenza era determinata in maniera random e il paziente terminava lo studio dopo 10 episodi trattati. Outcome primario era rappresentato dalla glicemia capillare 10 minuti dopo il trattamento. Outcome secondari erano rappresentati dalla percentuale di pazienti con glicemia >4,0 mmol/l dopo 10 minuti, la glicemia dopo 30 minuti e la percentuale di pazienti con glicemia >8,0 mmol/l (144 mg/dl) dopo 30 minuti.
Sono stati reclutati 37 soggetti, 2 dei quali non hanno raccolto e inviato dati. Sono quindi stati analizzati i dati di 35 soggetti, 20 adulti (età media 38,4 anni, DS 13,1) e 15 in età pediatrica (età media 11,4 anni, DS 3,2). Ventiquattro partecipanti hanno completato i 10 episodi trattati, mentre 11 hanno avuto meno di 10 episodi di ipoglicemia, con un totale di 286 episodi documentati e trattati, associati a 934 controlli capillari.
La dose di glucosio assunta dagli adulti nel gruppo di trattamento in base al peso è stata in media di 24,7 g (DS 8,3), nel gruppo di trattamento standard 16,6 g (DS 3,0); in età pediatrica la dose assunta nel gruppo di trattamento in base al peso è stata in media di 15,6 g (DS 7,0), nel gruppo di trattamento standard 10,7 g (DS 4,2).
Negli adulti, 40 episodi (il 60%) sono stati risolti dopo 10 minuti dal trattamento iniziale standard, 63 episodi (l’82%) dopo il trattamento in base al peso. In età pediatrica 43 episodi (il 62%) col trattamento standard e 56 episodi (l’81%) col trattamento in base al peso. L’incremento medio della glicemia a 10 minuti è stato di 1,5 mmol/l (27 mg/dl) negli adulti e 1,3 mmol/l (23 mg/dl) in età pediatrica con il trattamento in base al peso, mentre è stato rispettivamente good slot games di 1,1 mmol/l (20 mg/dl) e 0,8 mmol/l (15 mg/dl) con il trattamento standard. Negli adulti, la differenza media fra il trattamento in base al peso e il trattamento standard dopo 10 minuti è stata di 0,33 mmol/l (5,9 mg/dl) (IC 95% 0,005-0,66; p = 0.047), in età pediatrica 0,45 mmol/l (8,1 mg/dl) (IC 95% 0,18-0,72; p = 0.001). L’outcome secondario rappresentato dalla glicemia >8,0 mmol/l (144 mg/dl) dopo 30 minuti è stato raggiunto nel 54% degli episodi negli adulti nel gruppo di trattamento in base al peso e nel 40% degli episodi negli adulti con trattamento standard (OR 1,87, IC 95% 0,90-3,85; p = 0, 09). In età pediatrica il 46,3% degli episodi è esitato in glicemia >8,0 mmol/l (144 mg/dl) dopo 30 minuti con il trattamento in base al peso e il 41% con il trattamento standard (OR 1,22, IC 95% 0,60-2,46; p = 0,58). Dopo 30 minuti, negli adulti la differenza di glicemia capillare era di 1,28 mmol/l (23 mg/dl) a favore del trattamento in base al peso (IC 95% 0,57-1,99 p <0,001), mentre in età pediatrica non vi era una differenza statisticamente significativa: 0,44 mmol/l (7,9 mg/dl) (IC 95% 0,547-1,35; p = 0,34). Le odds ratio per la probabilità di risolvere l’ipoglicemia in 10 minuti con un singolo trattamento in base al peso in confronto al trattamento standard erano di 3,12 (IC 95% 1,38-7,02; p = 0.007) negli adulti e 2,61 (IC 95% 1,19-5,74; p = 0,017) in età pediatrica. Gli autori sono arrivati alla conclusione che in soggetti con DMT1 trattati con microinfusore, sia adulti sia in età pediatrica, il trattamento dell’ipoglicemia con una dose di glucosio in base al peso e aggiustata in base ai livelli iniziali di glicemia è più efficace di un protocollo standard nella risoluzione dell’episodio, con minore necessità di un ulteriore trattamento dopo 10 minuti e senza esitare in maggiore iperglicemia di rimbalzo. Nonostante questo studio rifletta la gestione dell’ipoglicemia nel real world, presenta alcune limitazioni, riconosciute dagli autori stessi: in primis, non è stato possibile rendere “cieco” il trattamento, poi non è stata considerata la variabile esercizio fisico (intensità e durata) come causa di ipoglicemia, nonché la vicinanza dell’episodio ad un precedente bolo di insulina, e infine non è stata valutata l’eventuale assunzione di carboidrati complessi dopo la risoluzione dell’episodio, che potrebbe aver influenzato la glicemia a 30 minuti. Rimane, tuttavia, una evidenza consistente, da tenere in considerazione in caso di revisione delle linee-guida sul management dell’ipoglicemia
Diabet Med. 2017 Dec 28. doi: 10.1111/dme.13576. [Epub ahead of print]
AMD segnala articoli della letteratura internazionale la cui rilevanza e significato clinico restano aperti alla discussione scientifica e al giudizio critico individuale. Opinioni, riflessioni e commenti da parte degli autori degli articoli proposti non riflettono quindi posizioni ufficiali dell’Associazione Medici Diabetologi.