Trial clinico randomizzato e controllato di confronto tra l’utilizzo in fase iniziale di aflibercept versus trattamento laser versus sola osservazione clinica sulla riduzione del visus in pazienti diabetici con edema centro-maculare e buona acuità visiva
A cura di Alessandra Clerico
13 maggio 2019 (Gruppo ComunicAzione) – L’efficacia e l’importanza delle iniezioni intravitreali con molecole anti-fattori di crescita dell’endotelio vascolare (anti-VEGF, endothelial growth factor) è documentata e consolidata per il trattamento dell’edema maculare diabetico (DME, diabetic macular edema) coinvolgente il centro della macula (center-involved DME, CI-DME) comportante unariduzione della acuità visiva (riduzione a 20/32 o peggiore). A oggi invece resta dubbio quale possa essere il miglior approccio terapeutico per i pazienti con CI-DME ma che conservano una buona acuità visita (riduzione a 20/25 o migliore).
Lo studio randomizzato recentemente pubblicato su JAMA è stato condotto in 91 centri statunitensi e canadesi su 702 soggetti adulti con diabete tipo 1 o tipo 2 che avessero presente almeno in 1 occhio un CI-DME e un’acuità visiva di 20/25 o migliore. Il primo paziente è stato randomizzato a novembre del 2013 e il follow-up dello studio è terminato a settembre 2018. L’obiettivo è stato quello di confrontare a 24 mesi il visus di pazienti trattati inizialmente con aflibercept (agente anti-VEGF) o con trattamento laser o sottoposti a sola osservazione clinica.
Gli occhi dei partecipanti affetti da CI-DME sono stati randomizzati a essere trattati con iniezioni di 2 mg di aflibercept con frequenza mensile (226 soggetti) o con trattamento laser focale a griglia (240 soggetti) o con sola osservazione clinica (236 soggetti). Nel corso dello studio la terapia con aflibercept veniva comunque iniziata sugli occhi con CI-DME del gruppo in trattamento laser o del gruppo in sola osservazione clinica qualora presentassero un declino dell’acuità visiva rispetto al dato iniziale di almeno 10 lettere (>2 linee sulla tabella di controllo) in qualunque visita o da 5 a 9 lettere (1-2 linee sulla tabella di controllo) in due visite consecutive.
L’outcome principale è stata una riduzione dell’acuità visiva massima di 5 lettere in 24 mesi. Sono stati riportati gli eventi avversi quali infarto del miocardio, ictus, morte per accidenti vascolari o morte per cause non note utilizzando i criteri previsti dall’APTC (Antiplatelet Trialists’ Collaboration).
Tra i 702 soggetti randomizzati (età media 59 anni; 38% donne [264]), 625 su 681 (92% del totale esclusi i deceduti) hanno completato lo studio con la visita a 24 mesi.
Per gli occhi che hanno evidenziato una riduzione del visus rispetto al baseline durante le visite di controllo la terapia con aflibercept è stata comunque iniziata nel 25% (60/240) dei pazienti trattati con fotocoagulazione laser e nel 34% (80/326) dei soggetti del gruppo in osservazione clinica. A 24 mesi la percentuale di occhi con una riduzione dell’acuità visiva massima di 5 lettere era del 16% (33/205) nel gruppo trattato con aflibercept, del 17% (36/212) in quello trattato con fotocoagulazione laser e del 19% (39/208) di quello in osservazione clinica (aflibercept vs. laser differenza di rischio, -2% [IC 95%, da -9 a -5%]; HR: 0,88 [IC 95%, 0,57-1,35; p = 0,79]; aflibercept vs. osservazione clinica differenza di rischio, -3% [IC 95%, da -11 a -4%]; HR: 0,83 [IC 95%, 0,55-1,27; p = 0,79]; laser vs. osservazione clinica differenza di rischio, -1% [IC 95%, da -9 a -6%]; HR: 0,95 [IC 95%, 0,64-1,41; p = 0,79]).
Gli eventi avversi si sono manifestati in 15 (7%), 13 (5%) e 8 (3%) partecipanti rispettivamente del gruppo aflibercept, trattamento laser, osservazione clinica.
Dall’analisi dei risultati gli autori hanno evidenziato che tra gli occhi con CI-DME e buona acuità visiva non ci sono state differenze significative sulla perdita del visus a 24 mesi indipendentemente dal fatto che fossero trattati con aflibercept, con fotocoagulazione laser o sottoposti a solo controllo clinico riservando l’utilizzo di aflibercept solo in caso di significativa riduzione del visus nel corso delle visite di controllo previste dal protocollo.
In conclusione, lo studio sembrerebbe dimostrare che un’attenta osservazione clinica senza trattamento, a meno che l’acuità visiva non peggiori, potrebbe essere una ragionevole strategia di comportamento per l’edema maculare retinico con buona acuità visiva.
JAMA. Published online April 29, 2019
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