Un “sottotipo” di diabete tipo 2 responsivo al trattamento glicemico intensivo nello studio ACCORD
Punti chiave
Domanda: È sempre vero ciò che ci ha insegnato lo studio ACCORD, e cioè che il trattamento intensivo della glicemia a ogni costo nelle persone con diabete tipo 2 non sempre porta a esiti favorevoli per ciò che concerne il rischio cardiovascolare?
Risultati: In questo recentissimo studio, utilizzando nuovi metodi di analisi che permettono una fenotipizzazione in sottogruppi delle persone con diabete tipo 2 facenti parte del braccio in trattamento intensivo dell’ACCORD, si è osservato che una specifica tipologia di soggetti ha beneficiato del controllo intensivo della glicemia in termini di rischio cardiovascolare.
Significato: Le persone con diabete tipo 2 non sono tutte uguali e questo studio contribuisce a sottolineare sempre più l’importanza di una medicina di precisione per la cura dei nostri pazienti.
A cura di Alessandra Clerico
3 maggio 2021 (Gruppo ComunicAzione) – L’ACCORD è stato uno studio randomizzato e controllato che si è posto l’obiettivo di valutare se un trattamento intensivo della glicemia in soggetti con diabete tipo 2 portasse a una riduzione degli eventi cardiovascolari. Come tutti noi sappiamo i risultati dell’ACCORD hanno portato gli autori a concludere che il controllo glicemico intensivo nel diabete tipo 2 può non essere indicato nelle persone con diabete ad alto rischio cardiovascolare.
È stata tuttavia osservata una estrema eterogeneità nella risposta al trattamento glicemico intensivo, suggerendo che in realtà vi fossero categorie di persone in cui tale trattamento potesse portare a un beneficio cardiovascolare.
In questo recentissimo lavoro pubblicato su Diabetes Care gli autori – utilizzando un nuovo approccio, già utilizzato in altri studi, di “clusterizzazione” dell’andamento dell’HbA1c – hanno identificato nel braccio ACCORD in trattamento intensivo dei sottogruppi differenti con rischio cardiovascolare modificato.
L’analisi genome-wide (analisi del genoma) e il polygenic score (PS, punteggio poligenico) sono stati sviluppati per predire l’appartenenza a un sottogruppo ed è stata applicata una randomizzazione mendeliana per dimostrare il nesso di causalità.
Gli autori hanno così identificato quattro sottogruppi clinici nel braccio a trattamento intensivo ACCORD e il sottogruppo 4 (C4) ha mostrato un numero inferiore di eventi cardiovascolari (hazard ratio [HR] 0,34; p = 2,01 × 10-3) e complicanze microvascolari (HR 0,86; p = 0,015) rispetto a coloro i quali avevano ricevuto un trattamento standard. Il polimorfismo di un singolo nucleotide, rs220721 del gene MAS1 è parso fortemente significativo nel sottogruppo C4 (p = 4,34 × 10-7). Il PS con elevata accuratezza si è mostrato in grado di identificare il sottogruppo C4 che, così identificato, ha dimostrato una riduzione del rischio cardiovascolare nel braccio a trattamento intensivo rispetto al braccio a trattamento standard (HR 0,53; p = 4,02 × 10-6), mentre non ha dimostrato una riduzione degli outcome microvascolari (p <0,05). La randomizzazione mendeliana ha dimostrato un nesso di causalità tra PS e HbA1c on-trial e la riduzione degli outcome per malattia cardiovascolare (p <0,05).
Gli autori concludono affermando che nell’ACCORD – applicando i nuovi metodi di analisi sulle varianti genetiche – si è identificato un sottogruppo clinico di persone con diabete tipo 2 ad alto rischio cardiovascolare che nello studio ha in realtà ottenuto un beneficio dal trattamento glicemico intensivo, e che dunque quelle metodiche si potrebbero applicare per identificare meglio tali tipologie di soggetti.
Lo studio rappresenta un importante sviluppo di un trial clinico ormai storico e genera nuove ipotesi per quanto concerne la medicina di precisione nella fenotipizzazione del diabete tipo 2, ponendo nuove prospettive di indagine per ulteriori studi.
Diabetes Care. 2021 Apr 16;doi: 10.2337/dc20-2700. Online ahead of print
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