Linee-guida NICE su dapagliflozin per insufficienza cardiaca cronica con frazione di eiezione ridotta
Punti chiave
Domanda: È conveniente (da un punto di vista clinico ed economico) aggiungere dapagliflozin alla terapia standard per l’insufficienza cardiaca cronica con ridotta frazione di eiezione?
Risultati: Dapagliflozin aggiunto a cure standard ottimizzate basate su ACE-inibitori o ARB è meno costoso e almeno altrettanto efficace dell’assistenza ottimizzata a base di sacubitril-valsartan nella cura dell’insufficienza cardiaca cronica con frazione di eiezione ridotta.
Significato: Dapagliflozin è il primo inibitore del cotrasportatore di sodio e glucosio 2 ad aver mostrato una riduzione statisticamente significativa del rischio composito di morte da causa cardiovascolare o peggioramento degli episodi di scompenso, inclusa l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco e pertanto può essere considerato una possibilità terapeutica anche in ambito cardiologico.
A cura di Gemma Frigato
6 aprile 2021 (Gruppo ComunicAzione) – Il 24 febbraio 2021, il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha pubblicato le nuove linee-guida che raccomandano dapagliflozin in aggiunta alle cure standard per il trattamento di soggetti con insufficienza cardiaca cronica sintomatica con frazione di eiezione ridotta (HfrEF, heart failure with a reduced ejection fraction).
Le linee-guida cliniche NICE finora applicate nell’insufficienza cardiaca cronica, definite da team multidisciplinari, delineano un’assistenza standard ottimizzata basata su diuretici, β-bloccanti, antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi, più un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) o un bloccante del recettore dell’angiotensina-II (ARB).
L’azienda produttrice (AstraZeneca) ha fornito prove sull’efficacia e sul rapporto costi-benefici che un comitato indipendente (di pazienti, esperti clinici e rappresentati dell’azienda) ha esaminato. Essa ha presentato prove cliniche derivanti dallo studio clinico randomizzato DAPA-HF, che confrontava dapagliflozin più terapia standard versus placebo più cure standard. Lo studio ha reclutato partecipanti con HFrEF (definito da una frazione di eiezione inferiore al 40%) che sono rimasti sintomatici (definiti come classe da II a IV della New York Heart Association [NYHA]) nonostante fossero trattati in modo ottimale con terapia farmacologica standard che comprendeva un ACE inibitore, ARB o sacubitril-valsartan, più un beta-bloccante, un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi e un diuretico, a seconda dei casi.
Al basale, l’11% assumeva sacubitril-valsartan e il 42% aveva diabete tipo 2.
L’outcome primario di efficacia comprendeva la morte cardiovascolare, il ricovero in ospedale o una visita urgente per insufficienza cardiaca. Le analisi di intent-to-treat hanno dimostrato che dapagliflozin riduceva l’incidenza dell’endpoint composito rispetto al placebo (hazard ratio 0,74, IC 95% 0,65-0,85). Il tasso di mortalità era ridotto tra le persone randomizzate a dapagliflozin rispetto a quelle randomizzate a placebo.
Le linee-guida NICE sull’insufficienza cardiaca cronica negli adulti raccomandano sacubitril-valsartan, ivabradina, idralazina con nitrato o digossina come trattamenti specialistici per l’HFrEF, ma il comitato, dopo aver recepito il parere di esperti secondo i quali farmaci diversi da sacubitril-valsartan sono usati raramente, ha convenuto che sacubitril-valsartan fosse un comparatore appropriato.
È stato pertanto avviato uno studio indiretto di confronto tra dapagliflozin e sacubitril-valsartan utilizzando i dati dello studio DAPA-HF e quelli dello studio PARADIGM HF (studio che confronta sacubitril-valsartan con enalapril). I dati suggeriscono come dapagliflozin (in aggiunta alle cure standard) sia efficace nel ridurre il rischio di morte per insufficienza cardiaca cronica con frazione di eiezione ridotta.
Nell’affrontare il rapporto costo-efficacia, il comitato ha concluso che dapagliflozin aggiunto a cure standard ottimizzate basate su ACE-inibitori o ARB è meno costoso e almeno altrettanto efficace dell’assistenza ottimizzata a base di sacubitril-valsartan.
Lancet Diabetes Endocrinol 2021 Mar 10;S2213-8587(21)00072-3
AMD segnala articoli della letteratura internazionale la cui rilevanza e significato clinico restano aperti alla discussione scientifica e al giudizio critico individuale. Opinioni, riflessioni e commenti da parte degli autori degli articoli proposti non riflettono quindi posizioni ufficiali dell’Associazione Medici Diabetologi.