Pressione, glicemia, colesterolo, fumo, sovrappeso e giro vita: la lezione dello studio Framingham
Framingham è una tranquilla cittadina del New England non distante da Boston (USA), che è entrata nella storia della Medicina per una semplice ragione. La salute di tutti i suoi abitanti è tenuta sotto controllo da decenni in una sorta di Grande Fratello medico, in particolare sotto il profilo del rischio cardiovascolare. Framingham è abbastanza vicina per composizione etnica, età media e tipo di attività alle città europee. I dati raccolti sono quindi molto utili anche nel nostro Paese. Seguendo per lungo tempo la popolazione, è stato possibile calcolare quali fattori sono risultati associati ad eventi cardiovascolari (ischemie, infarti e ictus) e la forza della loro correlazione.
I dati raccolti a Framingham sono stati confermati in numerosi altri studi osservazionali e sono oggi consolidati. Tanto che certe caratteristiche e certi comportamenti sono oggi considerati fattori di rischio cardiovascolare, elementi la cui esistenza rende più probabile un problema di cuore o un ‘coccolone’ come molti chiamano l’ictus.
Ischemie, infarti e ictus derivano tutti sostanzialmente dalla occlusione parziale o totale delle arterie, in particolare – se parliamo di ischemie cardiache e di infarti – delle arterie che garantiscono il funzionamento del cuore, le coronarie. L’occlusione delle arterie (arteriosclerosi) è un processo molto lungo (già a 15 anni è possibile vedere dei segni iniziali di arteriosclerosi) e incredibilmente complesso e multifattoriale.
Ciascuno dei fattori di rischio dà il suo contributo, direttamente o indirettamente, all’arteriosclerosi, ma nessuno è indispensabile. In compenso la compresenza di due fattori di rischio non si limita ad aumentare ma moltiplica il rischio cardiovascolare.
Una persona sovrappeso, con la pressione alta, qualche alterazione della glicemia e che fuma, ha un rischio cardiovascolare di parecchie volte superiore alla norma sia se è maschio, sia se femmina. Il dato va corretto per età e considerando la storia familiare di ogni individuo, ma può significare avere una possibilità dal 10 (se maschio) al 6% (se femmina) di avere un ictus o un infarto nel giro dei prossimi 10 anni. Insomma c’è poco da scherzare. Ma quali sono questi fattori di rischio e come possiamo intervenire su di essi?
PRESSIONE ALTA
Il più importante è la pressione arteriosa. La pressione più è bassa meglio è (pochissime persone hanno davvero una pressione troppo bassa). Le arterie sono dei tubi nei quali il sangue passa non in modo omogeneo ma con ‘gittate’ alternate e consecutive. Se la pressione è alta l’effetto è un ‘martellamento’ dell’arteria e in particolare del suo rivestimento interno l’endotelio. Siccome l’arteria ammalata diviene più rigida, l’effetto è un circolo vizioso perché in una arteria che non si allarga per far passare il sangue la pressione tende a crescere. L’ipertensione si riduce con un abituale esercizio fisico, riducendo i cibi grassi e il sale e, se necessario, assumendo uno o spesso più farmaci appositi.
IPERGLICEMIA
L’iperglicemia incide in modi diversi su tutta la catena di eventi che porta dapprima all’irritazione dell’endotelio sino alla formazione della placca aterosclerotica e al suo distacco. Molti effetti dell’iperglicemia sono indiretti, per esempio l’aumento delle pericolosissime LDL piccole dense. In passato si pensava che fossero necessari lunghi periodi di elevata iperglicemia per ottenere questi effetti; recentemente è stato dimostrato che l’endotelio non soffre solo o tanto una glicemia stabilmente alta ma soprattutto le variazioni improvvise della glicemia, quei picchi in cui per pochi minuti, ad esempio dopo l’ingestione di una bevanda zuccherata o di un dolce o di un pasto, la glicemia sale anche solo a 180 o 200 mg/dl. L’iperglicemia si contrasta con un abituale esercizio fisico, non esagerando con gli zuccheri ‘complessi’ di pasta, pane, patate, ma ancora di più evitando gli zuccheri ‘semplici’ dei dolciumi e delle bibite e se necessario assumendo uno o più farmaci appositi.
FUMO
La nicotina ha due effetti negativi: favorisce il processo di infiammazione dell’endotelio e tiene alta la pressione riducendo la flessibilità delle arterie stesse. Fumare anche sigarette leggere, anche poche sigarette al giorno rappresenta un potente fattore di rischio cardiovascolare.
COLESTEROLO LDL ALTO
La placca che si viene a formare nell’arteria è composta da colesterolo LDL e trigliceridi. Esistono diversi tipi di colesterolo con effetti molto diversi. Se il colesterolo LDL è ‘cattivo’ in quanto si va a spalmare sull’endotelio riducendo la portata dell’arteria, il colesterolo HDL è invece buono in quanto ottiene l’effetto opposto, ripulendo le arterie. Il colesterolo ‘cattivo’ si riduce in parte abbassando la quantità di grassi di origine animale della dieta, ma essendo questo tipo di colesterolo in gran parte prodotto dal nostro fegato spesso è necessario abbassarlo con una classe di farmaci, le statine.
TRIGLICERIDI ALTI
I trigliceridi svolgono una funzione di riserva energetica per cui le calorie in eccesso vengono trasformate in queste sostanze per poter essere facilmente immagazzinate. Quindi per tenere sotto controllo i trigliceridi prima di tutto dobbiamo ridurre le calorie, in particolare se derivate dagli zuccheri e dall’alcol. Poi dovremmo aumentare i grassi buoni della dieta: i grassi insaturi vegetali e i grassi di pesce, e se poi riusciamo anche a fare attività fisica… il risultato è garantito! Esistono comunque dei farmaci che possono ridurre i trigliceridi, in particolare i fibrati.
COLESTEROLO HDL BASSO
Nella persona con diabete tipicamente sono alti i trigliceridi e bassi i livelli di HDL e nessun farmaco invece è in grado di aumentarli in modo rilevante (esiste una sostanza che invece lo distrugge: gli acidi grassi trans idrogenati, primo di tutti la margarina), Solo l’esercizio fisico ci permette di riportare ai livelli adeguati questa sostanza che opera da ‘spazzino’ per le arterie.
DIFETTI DELLA AGGREGAZIONE DELLE PIASTRINE
Descrivere il sistema che permette di coagulare il sangue, ad esempio dopo una ferita, è quasi impossibile. Al centro di questo sistema ci sono sostanze che – in caso di necessità – sviluppano la capacità di far aderire alcuni elementi del sangue, come le piastrine, non solo l’una all’altra ma anche con altre sostanze formando degli strati che fermano una emorragia. In alcune persone queste sostanze mantengono la capacità adesiva anche in assenza di ferite. Può essere utile quindi assumere dei farmaci antiaggreganti come l’aspirina.
SOVRAPPESO E GIRO VITA
Non è ancora chiaro con precisione per quali ragioni ma essere sovrappeso, soprattutto avere del grasso sull’addome, è correlato alla presenza di molti fra questi fattori di rischio. il grasso sulla pancia sviluppa uno stato di insulino resistenza che comporta diverse alterazioni del metabolismo degli zuccheri e dei grassi e potrebbe correlarsi a uno stato di sub-infezione generalizzata dell’organismo, capace di interferire con i meccanismi della formazione della placca aterosclerotica.
COSA FARE?
Per tutti questi fattori di rischio, tranne la coagulazione, gli studi osservazionali e quelli di intervento (quelli cioè dove si prescriveva una terapia specifica) hanno mostrato che i guadagni in termini di riduzione del rischio sono incrementali. Chi ha la pressione massima a 140 mm/Hg e la porta a 135 riduce di qualche punto il suo rischio, se la porta a 130 ancora meglio e così via. Lo stesso vale in particolare per il colesterolo LDL, ma anche per i trigliceridi e per il colesterolo HDL, per l’iperglicemia e per il sovrappeso. Per il fumo a ogni anno in più senza fumo corrisponde un po’ di rischio in meno. Per il peso è dimostrato che perdere stabilmente il 5% del proprio peso corporeo, quando si è in soprappeso, è sufficiente per ottenere delle apprezzabili conseguenze, così come abbandonare la sedentarietà per fare del giardinaggio può essere un primo passo.
Certo, per riportare il proprio livello di rischio a norma occorre fare molto di più: tornare al peso forma, arrivare a livelli ideali di pressione, colesterolo LDL, smettere di fumare… Non stupisce che laddove è stato possibile raggiungere questo risultati il surplus di rischio è stato azzerato.
