Congresso EASD 2016 – Highlights
Le relazioni del 14 Settembre
Vantaggi della triplice terapia nel diabete tipo 2 protratta nel tempo: il follow-up triennale dello studio EDICT sostiene la terapia combinata
All’EASD 2016 un gruppo di ricercatori ha riportato che trattare i pazienti con diabete appena diagnosticato con la terapia metformina/pioglitazone/exenatide è sembrato abbassare la glicemia e ridurre gli eventi ipoglicemici meglio della ordinaria terapia sequenziale.
Secondo Muhammed Abdul-Ghani, MD, PhD (University of Texas, San Antonio, TX; USA), e colleghi, dopo 36 mesi di trattamento i pazienti trattati con la terapia combinata avevano un’HbA1c di 5,8% a fronte del 6,71% di quanto riscontrato nei pazienti trattati con metformina, con l’aggiunta di sulfonilurea e con insulina basale (p <0,0001).
Abdul-Ghani ha detto che durante il loro studio gli eventi ipoglicemici si sono verificati nel 2% dei pazienti trattati con la terapia sequenziale convenzionale e nello 0,25% dei pazienti che avevano iniziato la triplice terapia (p <0,0001). “Quando Hillary Clinton si ammalò di polmonite, non è stata trattata con un sedativo della tosse, ma le sono stati somministrati gli antibiotici” ha detto Abdul-Ghani. “Crediamo che dovremmo fare la stessa cosa: trattare la causa del diabete tipo 2 e non solo i livelli di glucosio”.
L’attuale studio, un follow-up triennale dei pazienti nello studio EDICT, registra 86 pazienti farmaco-naïve con una nuova diagnosi di diabete negli ultimi 2 anni. I pazienti avevano un’età media di circa 46 anni con un indice di massa corporea di 36 kg/m2; circa il 60% erano uomini. Al basale, l’HbA1c era 8,6% e la glicemia a digiuno 190 mg/dl.
La triplice terapia consisteva in metformina, con una dose di 1000/mg al giorno per 1 mese, e di 2000 mg al giorno per il resto dello studio clinico; pioglitazone 15 mg al giorno titolato a 30 mg al giorno; ed exenatide, iniettata in dosi di 5 µg al giorno e titolata a 10 µg al giorno.
Un altro gruppo di 89 pazienti è stato trattato sequenzialmente, così che durante il primo mese la metformina è stata aumentata a una dose di 2000 mg al giorno ed è stata aggiunta glipizide 5 mg al giorno in risposta ai livelli di glucosio a digiuno. Se il paziente continuava ad avere un’elevata glicemia a digiuno e/o HbA1c >6,5%, il dosaggio di glipizide veniva portata a 10 mg al giorno. Se i livelli di glucosio a digiuno erano di circa 110 mg/dl, veniva aggiunta insulina glargine e aumentata di 1-5 U al giorno fino a quando i livelli di zucchero fossero scesi al di sotto di 110 mg/dl e l’HbA1c fosse scesa al di sotto del 6,5%.
Gli autori hanno riferito che i pazienti che hanno ricevuto la triplice terapia presentavano un tasso di incidenza di episodi di ipoglicemia sette volte più basso rispetto a quelli in terapia convenzionale.
Tre quarti dei pazienti nel gruppo di terapia triplice hanno raggiunto e hanno mantenuto l’obiettivo di HbA1c di 6,5 rispetto a circa il 55% dei pazienti in terapia convenzionale (p <0,0001). Gli autori hanno anche riportato significativi miglioramenti nella sensibilità all’insulina e nella progressione dell’aterosclerosi carotidea.
I pazienti in triplice terapia hanno inoltre avuto un calo ponderale di circa 3 kg nel corso dei 3 anni di trattamento, a fronte di un aumento ponderale di 3,7 kg tra quelli in terapia convenzionale (p <0,0001).
Abdul-Ghani ha quindi ribadito: “Il messaggio da portare a casa è: trattare la malattia – il diabete – non il suo sintomo di iperglicemia. Trattare il paziente, non il suo livello di zuccheri nel sangue”.
Nella discussione, Gerald Bernstein, MD, endocrinologo e coordinatore del Friedman Diabetes Program at Lenox Hill Hospital a New York City (NY; USA), non coinvolto nello studio, ha detto che “sta diventando chiaro che la terapia combinata per il diabete tipo 2 è ormai un principio fondamentale del trattamento”. “Essa sfrutta i diversi meccanismi di azione di ciascun farmaco” ha spiegato Bernstein. “Per esempio, i tre farmaci bloccano la produzione di glucosio nel fegato, migliorano la reattività al glucosio nella cella beta e aumentano la sensibilità all’insulina. La base su cui sono stati utilizzati altri farmaci è la metformina, ma la base è stata estesa ai GLP-1 agonisti e su di essa è stata costruita questa combinazione fondamentale”.
Bernstein ha ricordato che nel 1997 l’approccio combinato includeva sulfonilurea/metformina/ troglitazone. “Questo tipo di cura è stata interrotta a causa degli effetti collaterali del troglitazone” ha osservato. “Nel 2015, lo studio EDICT ha mostrato una differenza nell’uso della triplice terapia come trattamento di prima linea in opposizione alla terapia sequenziale. Ciò che lo studio non fa è confrontare la triplice terapia alla terapia sequenziale utilizzando gli stessi farmaci”.
“Tuttavia, l’uso della combinazione studiata ha comportato un migliore controllo del glucosio nei 3 anni in aggiunta a una leggero calo ponderale” ha detto. “Ha inoltre abbassato la glicata e si sono verificate meno complicanze microvascolari”.
Bernstein ha detto che vorrebbe vedere i risultati di uno studio che somministri sequenzialmente metformina seguita da exenatide e da pioglitazone, al fine di determinare i potenziali benefici in ogni fase. Ha inoltre affermato: “Il futuro si basa su maggiori combinazioni e sullo sviluppo di farmaci ad azione prolungata”.
Note
Lo studio è stato supportato da American Diabetes Association.
Abdul-Ghani e Bernstein hanno dichiarato l’assenza di conflitti di interessi.
Fonte:
DeFronzo R, et al. Combination therapy with metformin/pioglitazone/exenatide is superior to sequential add-on therapy in new onset diabetes: 3-year follow-up results of the EDICT study. EASD 2016. Abs 794.
Piloti con diabete volano in sicurezza nel Regno Unito: solo lo 0,2% delle rilevazioni in volo evidenziano valori di ipo- o iperglicemia
Il Regno Unito è uno dei pochi paesi che consente alle compagnie aeree commerciali di far volare piloti con un diabete insulino-controllato, e – secondo uno studio inglese presentato all’EASD 2016 – nel corso di oltre 18 mesi non ci sono mai stati episodi di inabilità e si sono verificati ben pochi casi di ipo- o iperglicemia in volo.
Julia Hine, MD (Royal Surrey County Hospital, Guildford, UK), ha riferito che nei 26 piloti in trattamento insulinico che pilotano aerei sotto la bandiera del Regno Unito, in un totale di 8897 valori di monitoraggio del glucosio nel sangue registrati durante 4900 ore di volo, oltre il 96% delle letture di monitoraggio del glucosio hanno indicato che i piloti affetti da diabete erano nella “zona verde”.
Hine ha detto che per i voli a corto e medio raggio – quelli di durata inferiore alle 6 ore – il 96% delle 7829 letture di monitoraggio del glucosio nel sangue erano all’interno del range di sicurezza. Per i voli a lungo raggio, il 97% delle 1068 letture erano all’interno dell’intervallo “verde”. E ha riferito che solo 19 letture, lo 0,2%, prese nell’insieme dei voli a corto e lungo raggio, erano nell’intervallo “rosso” e che comunque, sino ad oggi, non è stata riportata alcuna incapacità medica dovuta al basso o alto livello di glucosio.
Lo studio è stato condotto dal personale medico presso il Royal Surrey County Hospital e alla Civil Aviation Authority del Regno Unito (CAA), con sede presso l’aeroporto di Gatwick di Londra.
Per la CAA la “zona verde” è definita da livelli di glucosio compresi tra 5-15 mmol/l (90-270 mg/dl); quella “ambra” da livelli di glucosio compresi tra 4-5 mmol/l (72-90 mg/dl) e 15-20 mmol/l (270-360 mg/dl); quella “rosso”, da livelli di glucosio inferiori a 4 mmol/l (meno di 72 mg/dl) o superiori a 20 mmol/l (360 mg/ml).
Nel 2012, il Regno Unito è diventato il secondo paese, dopo il Canada, a rilasciare le licenze di pilota commerciale a individui in trattamento con insulina con certificato medico di classe 1. E l’Irlanda ha da tempo aderito alla lista che permette ai diabetici in trattamento con insulina di diventare piloti di linea. Il Regno Unito ha ora la più grande coorte di piloti insulino-dipendenti e, ha detto Hine, sta aprendo la strada in Europa per creare e mantenere opportunità di lavoro e di svago per le persone con diabete insulino-dipendente.
Hine ha poi aggiunto: “Un numero crescente di piloti insulino-trattati ha conseguito con successo le licenze per piloti commerciali nel Regno Unito e più di recente anche in Irlanda. Ad oggi, il protocollo CAA ha dimostrato di funzionare bene nella cabina di guida, senza segnalazione di problemi di sicurezza, e senza deterioramento del controllo del diabete”.
Hine ha fatto notare che un protocollo completo, sviluppato da un gruppo di esperti di medicina e aviazione, governa la certificazione medica dei piloti trattati con insulina. I piloti certificati sono soggetti a severi requisiti, direttamente controllati dal CAA del Regno Unito e dal dipartimento medico dell’autorità dell’aviazione irlandese, tra cui il monitoraggio del livello del glucosio nel sangue pre- e durante il volo.
Hine ha osservato: “Regolari test della glicemia nella cabina di guida assicurano che qualsiasi variabilità degli zuccheri nel sangue venga rilevata e possa essere corretta in anticipo. Se i piloti non sono in grado di testare il loro livello di zuccheri nel sangue a causa di esigenze operative, il protocollo impone che essi dovrebbero consumare carboidrati, come misura precauzionale, e quindi verificarlo entro 30 minuti”.
“I livelli di glucosio normali vanno da 70 a 140 mg/dl e i diabetici sono ben controllati se i loro livelli sono compresi tra 80 e 180 mg/dl” ha commentato Spyros Mezitis, MD, PhD (Lenox Hill Hospital, New York City, NY; USA). “La maggior parte degli studi ha dimostrato poche complicazioni se l’HbA1c trimestrale media è inferiore al 7%”. E ha aggiunto: “Sintomi acuti si verificano di solito con valori di glucosio superiori ai 300 mg/dl e sintomi neuroglicopenici, che implicano cambiamenti cognitivi, compaiono sotto ai 50 mg/dl. Considerando i suddetti valori di zucchero nel sangue, i risultati dello studio pilota del Regno Unito hanno dimostrato che i piloti insulino-dipendenti non hanno alcun problema a volare quando i loro valori di zucchero nel sangue sono nella gamma verde di 90-279 mg/dl”. E ha ribadito che è ovviamente importante continuare a monitorare i piloti insulino-dipendenti che volano attivamente in tutto il mondo.
Hine ha riferito che per lo studio, con il consenso dei piloti, i file di tutti i piloti con certificato medico di classe 1 insulino-dipendenti sono stati esaminati e i relativi dati raccolti. Tutti erano uomini, con un’età media di 41 anni. La maggior parte (85%) di essi aveva diabete tipo 1, con una durata media di 8 anni. I piloti commerciali del Regno Unito che sviluppano il diabete dopo aver ottenuto la loro licenza possono fare richiesta per un certificato medico di classe 1 in base al protocollo descritto per i piloti trattati con insulina.
Hine e colleghi hanno riportato che la durata media di follow-up dopo il rilascio della licenza nello studio era di 19,5 mesi. L’HbA1c media pre-licenza era di 53,1 mmol/mol (circa il 7%); la media più recente dell’HbA1c era 54,8 mmol/mol, non mostrando quindi alcuna variazione significativa (p = 0,25).
Hine ha detto che lo studio sta continuando e che ci sono un certo numero di stati europei che hanno espresso interesse per il programma. Anche negli USA, dove non sono ammessi piloti civili con diabete, qualcosa si sta muovendo: la posizione dell’American Diabetes Association, ha ricordato Heine, è che la valutazione individuale delle persone con diabete è l’approccio appropriato per determinare se una persona è qualificata per svolgere determinate attività. Proprio l’American Diabetes Association sta sviluppando raccomandazioni da condividere con la US Federal Aviation Administration che consenta a quest’ultima di identificare i piloti che non hanno un rischio maggiore per inabilità rispetto ad altri piloti.
Note
Hine ha dichiarato l’assenza di conflitti di interessi.
Fonte:
Hine J, et al. The UK Civil Aviation Authority protocol to certify commercial pilots with insulin-treated diabetes: Preliminary results of monitoring” EASD 2016; Abs 71.
